趣祝福范文大全（编辑 神秘剑客）撰写报告我们可以从哪些方面入手？随着社会一步步向前发展，报告十分的重要。报告可以让我们总结过去的经验教训，指明下一步该努力的方向，趣祝福小编为大家整理的“医疗整改报告”或许能够拓展您的思考，所述文章仅供参考请勿用于非法用途！
关于医疗废物管理的工作报告一、我院分管院长及院感科工作人员参加了4月11日江苏省卫生厅关于全省加强医疗废物管理工作电视电话会后，及时向院长汇报会议内容，院领导高度重视这项工作，对医疗废物管理工作作了具体部署。在院长的亲自过问下，于4月13日调整并成立了医疗废物管理小组，召开了小组成员及相关科室负责人会议，明确各部门职责，制定了《医疗废物管理制度》、《医疗废物安全处置制度》、《医疗废物处理登记制度》、《医疗废物相关人员防护制度》、《医疗废物管理培训制度》、《医疗废物管理责任制度》、《医疗废物分类管理制度》、《医疗废物发生意外事故应急预案》，报医院感染管理委员会批准后实施。并且以院办公室的名义将相关通知、制度发至医务科、护理部、环境管理科、总务科、化验室、病理科、B超室、影像科、各病区及重点临床科室。二、4月20日院感科举办培训讲座，组织全院相关人员学习医疗废物管理法律法规及相关制度流程，提高全员管理意识。择期进行考核，促进知识的掌握和规范执行。三、4月14日-4月24日为自查自纠阶段。院感科在全院检查中，发现我院在医疗废物管理中也存在一系列问题，如：医疗废物暂存地没有医疗废物及禁烟禁饮食警示标识，门窗没有完全封闭，无法达到防鼠的要求，冲洗的.水管漏水，垃圾转运人员缺乏防护配置，交接登记存在多登、漏登现象，有的没有做到双签名等。检查结束后，及时将检查情况向分管院长及院长汇报。25日下午，医院再次召开医疗废物管理工作会议，会上再次强调了这项工作的重要性，并对检查中发现的问题，现场部署解决办法和方案，限28日前整改到位，择期再次检查。四、4月26日下午，院感科应邀参加了护理部全体护士长会议，会上聆听了各位护士长在医疗废物实际管理工作中的疑问，并给予一一解答；会后又参加了环境管理科全员保洁员工作会议，对医疗废物分类、收集、包扎、转运、登记、个人防护及应急预案又作了具体要求，严禁出现违法违规行为，违者必纠。五、4月28日下午，卫生局领导来我院检查医疗废物管理工作，查看了医疗废物暂存地，制度、资料齐全，设施规范，转运人员工作、防护到位，对我院的管理工作表示肯定。六、总结：通过医疗废物管理工作的开展，得到了院领导的高度重视和大力支持，各相关部门领导及人员积极响应号召，把具体工作落到实处，达到了人人参与管理、事事责任到人的良好局面。当然这项工作仍需要长期不懈的跟进管理，只有严格落实规章制度，做到严格督查管理，不放过每一个细微的环节，发现问题及时改进，才能持续有效的保证和促进医疗废物管理质量的提高。
自5月17日全市物价系统政风行风评议动员大会召开以后，我们组织认真学习了《荆门市物价局民主评议政风行风工作的实施方案》（荆价发38号文件），结合保持党员先进性教育活动和本职工作实际，通过认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”的重要思想，学习党和国家的路线、方针、政策和十六大、十六届三中、四中全会精神，学习有关物价工作方面的法律、法规和政策规定，对照“转变职能、服务发展的情况，改进作风，为民服务的情况，履行职责，依法行政的情况，严格管理，加强自身建设的情况，强化监督，确保工作任务落实的情况”等民主评议内容进行了认真的自查自纠，应该说对我们每个物价干部促动很大，按照政风行风评议自查自纠工作的主要内容（荆价发37号文件），针对我们平时工作中的薄弱环节，确实存在一些不尽人意的地方，离政风行风评议的高标准、严要求有一定的距离。具体讲主要表现在以下几方面：sO100
**中学自XX年年创办以来，积极稳妥地开展各项教育教学工作，进一步推进新课程改革，转变教师的教育教学观念，促进教师教学方式和教学手段的变革，实现学生学习方式的更新，培养学生的创新精神和实践能力，努力开创了**中学教育教学工作的新局面。
**中学坚持全面贯彻落实党的教育方针、政策，坚持以德立校和以人为本的原则，坚持树立科学发展观，全面推进素质教育，培养具有高度责任感和强烈荣誉感的高素质学生为首要目标。
在自查中发现的问题有：
1、个别教师在大型考试之前有随意占用音乐、美术、体育等课程的现象。
2、个别教师只注重教书而不注重育人。
针对以上存在的问题，作如下整改：
1、严格调课制度，对私自调课行为加以严厉处罚。
2、把音乐、美术、体育等课程也纳入考试范围加以考评。
3、安排每班的学习委员，认真做好学情调查，对出现的问题及时加以整改。
**中学以新课程改革为导向，以打造精品课堂为目标，以抓常规教学为主要手段，以精细化管理为保障，进一步聚焦课堂教学，加强集体备课，改革教学方式，树立精品理念，形成了“仁爱、严谨、博学、创新”的教风和“勤学、善思、励志、争先”的学风。
在自查中发现的问题有：
1、个别班主任管理班级方法不当，导致班级整体成绩进步缓慢。
2、个别备课组开研讨会时有流于形式的行为。
针对以上存在的问题，作如下整改：
1、狠抓班级管理，净化班风、浓厚学风，形成良好的班级学习氛围。
（1）召开**中学优秀班主任经验交流会，大力推广他们的成功做法。
（2）每周召开一次班主任例会，对于班级管理工作中出现的共性问题加以研讨。
（3）要求班主任每天利用晨会时间召开一次小型班会，对班级出现的问题及时提出要求。
（4）利用座谈会、黑板报等形式进行励志教育、感恩教育，促使学生主动自学地学习。
（1）要求每一备课组在集体备课后必须立即上交备课记录、教案、周周练试卷及主讲教师名单。
（2）要求各备课组做到三统一，即：统一进度、统一教案、统一训练。四精，即：精心备课、精心上课、精心组织试卷、精心批改作业。
（3）要求每一备课组在研讨时必须讨论一个教学中存在的共性问题，并把研讨后的解决方案上报学校。
（4）要求每一备课组必须认真研究教材、研究学生，真正做到因材施教。要求九年级各备课组认真研究河南中考出题动态，真正做到抬头看路。
（1）学校领导会同级段负责人天天经巡查教师上课情况，对于巡查中出现的问题及时找教师交流，限期整改。
（2）学校领导会同级段负责人定期或不定期检查每一位教师的教案、作业及周周练，并及时通报。
（3）积极开展优质课评选活动，让每一位教师充分展示自己的教学才华。
（1）学校及备课组积极搜集各类考试信息，加以整理归纳。
（2）每一次大型考试之后，学部领导会同级段负责人参加备课组考试分析会。
（3）让每一位学生准备各科错题积累本，随时对出现的问题加以归纳总结。
**中学以推进素质教育为需要，以提高教师整体素质为中心，以骨干教师建设为重点，培养了一批结构合理、师德高尚、专业知识扎实、教学艺术精湛的教师队伍。
在自查中发现的问题有：
1、个别教师借口没有时间，不太注重专业素质的提高，使得自身教育教学水平提升较慢。
2、个别教师的教学基本功不够扎实，如普通话不太准确、三笔不太标准等。
针对以上存在的问题，作如下整改：
1、加强师德师风建设，定期组织教师进行教育法规的学习，要求每位教师写出师德师风自查报告，对自查中出现的问题及时加以整改，切实提高每一位教师的职业道德水平。
2、变静态考核为动态考核，从教学常规、业务学习、考试成绩等方面对每位教师进行综合考评，并作为下一学期聘任教师的依据。
3、要求每一位教师积极参与申报教育教学科研课题，以研究课题来促进专业水平的提升。
4、每一位教师认真写好教学反思，并对其中优秀的内容加以整理打印成册。
5、定期举行教师基本功大赛，对获奖教师进行大力表彰。
**中学以“增强安全意识、搞好安全监管、抓好综合治理”为平安校园建设目标，强化每一位教学管理人员的责任意识，切实提高学校安全管理水平，从而营造了一个安定和谐的校园环境。
在自查中发现的问题有：
1、个别管理人员因有事而出现临时脱岗现象。
2、还存在个别安全管理死角。
针对以上存在的问题，作如下整改：
1、实施“大政教”制度，充分加强学校管理人员的队伍，让每一位教师都参与到学校管理特别是校园安全管理中去，不给学生留下任何违纪的时间和空间。
2、学校领导会同级段负责人加强每一个安全防范岗位的检查，对出现的问题进行通报并上报学校办公室。
3、对于易发生安全事故的场所加以特别防范，杜绝安全事故的发生。
4、定期对学生进行安全教育，让学生提高辨别是非的能力和处理突发事件的能力，减少安全事故的发生。
**中学以“注重人文关怀、打造特色文化校园”为宗旨，积极开展积极向上的各项文化体育活动，以彰显时代精神为主线，突出校园文化引导功能，从而营造出了良好的校园文化氛围。
在自查中发现的问题有：
1、个别文化体育活动时间的安排不够严谨。
2、文化体育活动形式过于单一。
针对以上存在的问题，作如下整改：
1、制定出《**中学校园文化建设实施细则》，按照计划开展校园文化活动，使校园文化建设成为教育教学工作中的一个有机组成部分。
2、在举行每一次大型活动之前，认真做好筹划，力争使每一次活动都能收到良好的教育效果。
3、加强班级文化建设，要求每一个班级确定好本班的班训，每一位同学确定好自己的人生格言，班级宣传标语要定期更换。
通过以上各项自查整改活动，**中学逐渐建立起了一整套切实可行的教育教学管理模式。**中学坚持树立科学发展观，注重实际，扎实工作，与时俱进，依法治教，加大教研教改力度，全面推进素质教育，取得了可喜的成绩。在教育局举行的各项教学活动中，**中学几个年级段的成绩在全县均名列前茅。
成绩只属于过去，对照《**县“学校管理推进年”活动实施方案》，我们感觉还有一定差距，这都需要我们进一步施加压力，为**中学的再次腾飞作出自己应有的贡献。
一、引言
医疗机构是向患者提供医疗服务的场所，而医疗质量则直接关系到患者的健康和生命。它不仅与患者健康相关，还关乎医疗机构的声誉和职业道德。为确保医疗质量，我们有必要对医疗质量进行自查整改，及时发现问题，及时矫正错误，做好医院内部管理工作。
二、医疗质量自查整改的意义
医院的医疗质量直接关系到患者的生命安全，它是医疗机构的核心竞争力。通过医疗质量自查整改，可以发现问题，提出措施，解决隐患，改进医疗质量，不仅有利于提高患者的满意度和忠诚度，更能够提高医疗机构的品牌形象和社会声誉。
三、医疗质量自查整改的具体措施
（一）强化质量管理意识。建立和完善质量管理制度，严格执行质量管理规定，确保医院各项工作都能够按照制度进行。
（二）加强技术力量队伍建设。加强专业技术培训，提高医务人员的专业技能水平，不断提高医疗服务质量。
（三）改进医疗服务流程。对医疗服务流程进行全面调查，找出存在的问题，并制定措施加以改进。
（四）完善信息化建设。加强信息化建设，通过信息化手段实现对医疗质量的监控、评估和管理。
（五）加强医疗质量监管。健全医疗质量监管机制，实行严格的质量检查制度，打击“以病人之痛为财富之源”的行为。
四、医疗质量自查整改中的问题和对策
通过对医疗质量自查整改的实践，我们发现在实施过程中存在以下问题：
（一）自查整改存在盲区，需要扩大范围。自查整改应该从专业技术、流程流程、服务态度等多个方面进行，不单纯限于技术方面。
（二）自查整改重视过程，而忽略了全员参与。医疗质量管理需要全员参与，只有做到全员参与才能真正提高医疗质量。
（三）自查整改未制定具体的实施方案和时间表，需要完善管理手段。自查整改过程中，需要制定具体的实施方案和时间表，以便及时跟进落实。
针对上述问题，我们可以采取以下措施：
（一）加强宣传教育，提高医务人员的自我管理能力和质量意识，使其更好地参与自查整改。
（二）建立完善的自查整改制度，明确自查整改的责任和流程，并严格实施，确保落实到位。
（三）加强自查整改督促和考核，对未按时完成整改任务的责任人进行问责，并及时调整自查整改的方案和时间。
五、医疗质量自查整改成效
医疗质量自查整改经过一段时间的努力，取得了显著成效。医院的医疗质量得到了明显提高，患者的满意度和信任度显著提高，医院也得到了社会的认可和好评。此外，医疗质量自查整改也促进了医院内部管理的提升，确保了医院正常运转，提高了医务人员的工作积极性和创造性。
六、结语
医疗质量自查整改是医院内部管理的必要环节。只有将医疗质量自查整改作为一项重要工作，不断完善和提高医院的医疗质量，才能更好地服务于患者，推进健康中国建设，建设一个更加美好的社会。
医疗质量自查整改报告是医疗机构对自身医疗质量进行自我检查、分析和整改，以进一步提高医疗服务质量的报告。医疗质量自查是医疗管理的一项重要内容，它能够帮助医疗机构及时了解自身的问题和缺陷，及时采取措施进行整改，以保证医疗质量达到最佳状态。
一、自查工作开展情况
为了全面了解医疗机构的问题，我院针对各临床科室、医技科室进行了调查和问卷调查，并组织了各科室认真开展自查工作。在自查过程中，我们将重点关注医疗过程中可能存在的问题，包括患者信息的安全保障、医疗操作规范的监管、医疗设备的质量和维修等方面。
二、自查结果分析
在自查中，我们发现了一些问题，主要包括以下几个方面：
1、医疗文书的管理存在漏洞。医疗记录的实名记录率不足95%，签名不规范的医疗文书过多。
2、患者信息管理存在问题。患者信息的电子管理不够严密和完善，存在一定的信息泄露和安全隐患。
3、医疗过程中，偶有操作不规范、环境卫生不达标现象发生。如一次性物品未及时更换，工作人员未采取必要操作规范等。
4、医疗设备的质量监管存在漏洞。医院过长的设备使用年限，存在较多的设备设施老化等问题。
三、重点整改方案
为了解决自查中发现的问题，我们制定了下面的重点整改方案：
1、完善医疗文书管理制度。制定医疗记录的规范格式、签名规范和实名制度，提高医疗文书的规范化管理水平。
2、严格管理患者信息，完善电子信息管理系统。加强对医疗过程中患者信息的保护和安全，完善患者信息的电子管理系统，及时对系统漏洞进行修复。
3、加强医疗过程中的操作规范和环境卫生监管。加强医务人员对操作规范和环境卫生的培训和纪律管理，确保医疗过程中的操作规范和卫生条件达到国家标准。
4、加强医疗设备质量监管。加强对医疗设备的质量监管、设施升级和维护，设备使用过程中必须符合国家标准。
综上所述，我院对医疗质量自查情况及结果进行了详细分析，并制定了相应的整改方案。我们相信，通过自查整改，我院的医疗质量必将进一步得到提高，在为广大患者提供更加优质的医疗服务的道路上迈出坚实的步伐。
医疗质量自查整改报告
随着人们生活水平的提高，医疗服务的需求也与日俱增。然而，在医疗行业中，医疗质量问题一直是一个亟待解决的难题。为了保证患者的健康和安全，医院每年都会进行医疗质量自查，及时发现和解决质量问题。在本次医疗质量自查中，我们针对近期发现的医疗质量问题进行了全面梳理与整改，现将自查整改报告如下：
一、自查背景
本次医疗质量自查是本院定期进行的一项工作，旨在发现和排除现存的问题，提高医疗服务质量和保障患者的权益。自查期间，我们针对医院各科室的医疗工作进行了全面、系统的检查，内容主要包括医疗行为规范性、治疗方案合理性、医疗操作规程、医疗废物处理、医疗设备维护等方面。
二、问题发现情况
本次自查发现的问题主要有以下几个方面：
1.医疗服务存在的语言沟通问题。部分医务人员与患者之间的沟通存在困难，不能清晰地向患者阐述病情和治疗情况。
2.药品使用和处方管理方面存在缺陷。部分医务人员存在开具不符合规范要求的处方，导致患者的病情不能得到有效控制。
3.医疗废物处置存在问题。部分科室医疗废物处理不规范，存在安全隐患。
4.医疗设备维护存在问题。一些医疗设备出现故障，影响了医疗服务质量。
三、整改措施
为了排除以上发现的问题，本院采取了以下措施：
1.加强职业道德培训，确保医务人员对患者进行准确和清晰的语言表述，避免引起误解。
2.建立完善的药品管理制度，强化处方审核，杜绝无效或重复处方的出现。
3.加强医疗废物处理培训，确保周全消灭医疗废物和污染源；同时，加强医疗废物收集、贮存和处置的管理，杜绝因处理不当可能带来的安全隐患和风险。
4.加强设备维护，定期进行检查和保养，确保医疗设备正常运转，保障医疗服务质量。
四、总结
医院在自查中发现的问题是我们一直致力于解决的问题，是我们努力提高医疗质量的方向和目标。加强职业技能培训，以人为本，提高职业技能水平和服务意识，切实推动我院医疗服务质量水平的提升。我们相信，在全院医务人员共同努力下，一定会让医院的各项医疗服务水平更上一层楼。
医疗机构量化分级自查整改报告2010-11-15 09：02我院根据《医疗机构量化分级监督实施方案》结合9月2日巩义市卫生局卫生监督科领导对我院进行了医疗服务量化监督管理现场检查，提出了几点整改意见，院领导对此十分重视，结合检查的内容进行自查，现对我院量化分级管理情况进行自查并制定整改措施，这对进一步提高我院医疗服务的总体水平，促进了我院依法执业的主动性，切实保障矿区职工群众的身体健康和生命安全，现将自查整改情况报告如下：一、加强领导真抓实干.把医疗服务量化工作落到实处,加强组织领导,院成立有以李仁和副院长为组长的领导小组,院办公室负责量化工作日常事务,实施院、二级抓量化工作,进一步完善医疗服务量化工作相关制度和考核标准,实行有奖有罚,加强行业自律管理。坚决执行上级领导下达的指示精神，严格执行“四个规范”(科室规范设置、人员规范使用、费用规范收取、运行规范管理)，严格按照医疗机构科室设置要求进行各科室设置，严格按照医师执业范围合理分配人员，严格按照《河南省医疗服务价格(试行)汇编》及《新农合招标医疗服务价格》进行收费活动，根据本院实际运行规范管理。二、加强宣传教育。我们认为：这次现场检查所发现的问题主要是由管理松懈造成的。因此我院立即召开了全院人员会议，就目前所发现的问题进行教育、提出要求、并再次学习了《郑州市医疗服务量化监督实施细则》。三、结合整改意见书进行整改：1、将医院医疗执业许可证放大A3纸悬挂在医院大厅明显位置；2、全院工作人员统一佩戴上岗标牌，对所有医护人员的胸卡进行更换；3、在医疗活动中存在有助理医师坐诊现象。是乡镇卫生院普遍存在的问题，也是整改的难题，经院领导班子研究决定，暂时将部具备执业资格的`医务人员调离现工作岗位，从事其他工作，督促这些人员积极学习，积极参加国家相应资格考试，待取得相应资格后重新恢复从事的原有工作。4、停止超登记开展的超声碎石和执业活动，去掉门牌标识，尽快使我院的此项医疗活动在上级主管部门登记备案，全心全意为患者服务、解除结石病患痛苦；5、医疗文书书写规范存在不规范现象。我院通过自我学习卫生部规定的《医疗文书书写规范》和医疗文书现场指导的方法。通过采取有效及形式，制定对医疗文书书写质量好差的奖惩办法，刺激提高义务技术人员医疗文书书写质量，对合格病历进行奖励，下一步由医院业务院长组织内外科主任对全院门诊日志进行全面检查，对存在的问题进行通报，并提出具体要求，要求认真执行。6、严格按照医疗卫生法律、法规和规章，将医疗机构执业资格、执业规则、人员资质、母婴保健、专项技术和传染病防治、消毒隔离、医疗废物管理等各种医疗服务量化实施细则进行逐项完善；并加强对医疗垃圾套黄色塑料袋的规范管理；近期组织1-2次专题培训，重点对口腔科、护士站及供应室的培训。7、一次性医疗用品存放点警示标志不明显。督促一次性医疗用品管理人员积极学习医疗废物管理知识，提高义务人员处理医疗废物的意识和能力。对医疗废物的处理做到必须有登记，做到记录完备，存放及转运记录必须存放五年的规定。医疗废物的存放点已经添加了警示标志和“三防设施”，完善“禁烟禁食”标牌，做到了警示明显。8、按照医院消毒管理组织及消毒培训实施方案。自查后我院积极组织相关人员成立了医院消毒管理组织和制订了完备的消毒培训实施方案，将现有消毒物品分类登记储存，提高医院医务人员的消毒意识，有效地预防了医院感染的发生。9、完善各项收费管理，建立医院收费审计督察制度，定期检查价格执行情况，对诊疗科目、常用药品价格公示悬挂明显位置。做到患者“就医明白，花钱明白”。通过一系列的整改措施，使我院的医院量化分级管理更加明朗化、规范化、制度化。有效地提高了我院自身依法执业的程度，防范了我院医疗安全事故的发生。
扩展阅读
为了更好的完成下一项工作,我们经常都会撰写报告，多数报告都是在事情做完或发生后, 向上级机关作出汇报, 是事后或事中行文。写报告的格式要注意什么呢？这篇优秀的“医疗整改报告”趣祝福编辑一看便知道有大用处，感恩您的支持希望这篇文章能够为您解答疑惑！
关于医疗废物管理的工作报告一、我院分管院长及院感科工作人员参加了4月11日江苏省卫生厅关于全省加强医疗废物管理工作电视电话会后，及时向院长汇报会议内容，院领导高度重视这项工作，对医疗废物管理工作作了具体部署。在院长的亲自过问下，于4月13日调整并成立了医疗废物管理小组，召开了小组成员及相关科室负责人会议，明确各部门职责，制定了《医疗废物管理制度》、《医疗废物安全处置制度》、《医疗废物处理登记制度》、《医疗废物相关人员防护制度》、《医疗废物管理培训制度》、《医疗废物管理责任制度》、《医疗废物分类管理制度》、《医疗废物发生意外事故应急预案》，报医院感染管理委员会批准后实施。并且以院办公室的名义将相关通知、制度发至医务科、护理部、环境管理科、总务科、化验室、病理科、B超室、影像科、各病区及重点临床科室。二、4月20日院感科举办培训讲座，组织全院相关人员学习医疗废物管理法律法规及相关制度流程，提高全员管理意识。择期进行考核，促进知识的掌握和规范执行。三、4月14日-4月24日为自查自纠阶段。院感科在全院检查中，发现我院在医疗废物管理中也存在一系列问题，如：医疗废物暂存地没有医疗废物及禁烟禁饮食警示标识，门窗没有完全封闭，无法达到防鼠的要求，冲洗的.水管漏水，垃圾转运人员缺乏防护配置，交接登记存在多登、漏登现象，有的没有做到双签名等。检查结束后，及时将检查情况向分管院长及院长汇报。25日下午，医院再次召开医疗废物管理工作会议，会上再次强调了这项工作的重要性，并对检查中发现的问题，现场部署解决办法和方案，限28日前整改到位，择期再次检查。四、4月26日下午，院感科应邀参加了护理部全体护士长会议，会上聆听了各位护士长在医疗废物实际管理工作中的疑问，并给予一一解答；会后又参加了环境管理科全员保洁员工作会议，对医疗废物分类、收集、包扎、转运、登记、个人防护及应急预案又作了具体要求，严禁出现违法违规行为，违者必纠。五、4月28日下午，卫生局领导来我院检查医疗废物管理工作，查看了医疗废物暂存地，制度、资料齐全，设施规范，转运人员工作、防护到位，对我院的管理工作表示肯定。六、总结：通过医疗废物管理工作的开展，得到了院领导的高度重视和大力支持，各相关部门领导及人员积极响应号召，把具体工作落到实处，达到了人人参与管理、事事责任到人的良好局面。当然这项工作仍需要长期不懈的跟进管理，只有严格落实规章制度，做到严格督查管理，不放过每一个细微的环节，发现问题及时改进，才能持续有效的保证和促进医疗废物管理质量的提高。
一、引言
医疗机构是向患者提供医疗服务的场所，而医疗质量则直接关系到患者的健康和生命。它不仅与患者健康相关，还关乎医疗机构的声誉和职业道德。为确保医疗质量，我们有必要对医疗质量进行自查整改，及时发现问题，及时矫正错误，做好医院内部管理工作。
二、医疗质量自查整改的意义
医院的医疗质量直接关系到患者的生命安全，它是医疗机构的核心竞争力。通过医疗质量自查整改，可以发现问题，提出措施，解决隐患，改进医疗质量，不仅有利于提高患者的满意度和忠诚度，更能够提高医疗机构的品牌形象和社会声誉。
三、医疗质量自查整改的具体措施
（一）强化质量管理意识。建立和完善质量管理制度，严格执行质量管理规定，确保医院各项工作都能够按照制度进行。
（二）加强技术力量队伍建设。加强专业技术培训，提高医务人员的专业技能水平，不断提高医疗服务质量。
（三）改进医疗服务流程。对医疗服务流程进行全面调查，找出存在的问题，并制定措施加以改进。
（四）完善信息化建设。加强信息化建设，通过信息化手段实现对医疗质量的监控、评估和管理。
（五）加强医疗质量监管。健全医疗质量监管机制，实行严格的质量检查制度，打击“以病人之痛为财富之源”的行为。
四、医疗质量自查整改中的问题和对策
通过对医疗质量自查整改的实践，我们发现在实施过程中存在以下问题：
（一）自查整改存在盲区，需要扩大范围。自查整改应该从专业技术、流程流程、服务态度等多个方面进行，不单纯限于技术方面。
（二）自查整改重视过程，而忽略了全员参与。医疗质量管理需要全员参与，只有做到全员参与才能真正提高医疗质量。
（三）自查整改未制定具体的实施方案和时间表，需要完善管理手段。自查整改过程中，需要制定具体的实施方案和时间表，以便及时跟进落实。
针对上述问题，我们可以采取以下措施：
（一）加强宣传教育，提高医务人员的自我管理能力和质量意识，使其更好地参与自查整改。
（二）建立完善的自查整改制度，明确自查整改的责任和流程，并严格实施，确保落实到位。
（三）加强自查整改督促和考核，对未按时完成整改任务的责任人进行问责，并及时调整自查整改的方案和时间。
五、医疗质量自查整改成效
医疗质量自查整改经过一段时间的努力，取得了显著成效。医院的医疗质量得到了明显提高，患者的满意度和信任度显著提高，医院也得到了社会的认可和好评。此外，医疗质量自查整改也促进了医院内部管理的提升，确保了医院正常运转，提高了医务人员的工作积极性和创造性。
六、结语
医疗质量自查整改是医院内部管理的必要环节。只有将医疗质量自查整改作为一项重要工作，不断完善和提高医院的医疗质量，才能更好地服务于患者，推进健康中国建设，建设一个更加美好的社会。
为认真贯彻落实《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等法律法规，进一步规范医疗机构、疾病预防控制机构、学校和幼儿园传染病防治工作，为切实保障人民群众的身体健康和奥运会的顺利进行，根据河北省卫生厅《传染病防治重点监督检查工作方案》的要求，保定市卫生局统一部署，20xx年4月—7月，在全市范围内开展了对各级医疗机构、县级CDC、中小学校及幼儿园等单位的传染病防治工作的监督检查，现将检查情况汇总如下：
一、领导重视分工明确责任到人
为保障专项检查顺利有序开展，保定市卫生局成立了传染病检查领导小组，根据省卫生厅《传染病防治重点监督检查工作方案》并结合我市实际，制定了《保定市传染病防治重点监督检查工作方案》，明确检查重点、检查范围和检查要求，实行一把手总负责，分管领导负直接责任的目标管理责任制，保证监督检查工作落实到位。
二、专项检查成效显著
(一)分层次检查医疗废物处置情况
根据市卫生局的统一部署，市县两级卫生监督机构分工协作，依照《方案》分层次开展了专项监督检查。此次共检查各级医疗机构4348家，其中二级以上医院119家;妇幼保健院26家;乡镇卫生院158家;社区卫生服务中心(站)113家;其他医疗机构(个体诊所、门诊部、村卫生室)3907家;CDC25家。发现各类违法行为单位4250家;其中予以行政警告3986家;立案264起;行政处罚264家，累计罚款约36万元。
1、二级以上医疗机构、妇幼保健院：
均建立了医疗废物管理制度，设有专职或兼职管理人员，相关培训记录、医疗废物登记较齐全，设立了医疗废物暂存点，医疗废物交由市级处置中心处置或自行焚烧处置，相关人员采取了一定的卫生防护措施。但也有相当一部分医疗单位无医疗废物运输专用工具和通道，少数医疗单位未对医疗废物进行分类收集和包装，医疗废物暂存点不符合相关规定，暂存医疗废物未按要求及时处置。
2.乡镇卫生院、社区中心、其他医疗机构：
大部分医疗机构尤其是社区卫生服务中心(站)、个体诊所、门诊部、村卫生室，未建立、健全医疗废物管理制度，无专职或兼职管理人员，无相关培训记录、医疗废物登记，未对医疗废物进行分类收集和包装，医疗废物暂存点与生活垃圾同处一处，甚至有的单位医疗废物与生活垃圾混放在一起。相关人员卫生防护意识较差，防护设施不全，无医疗废物运输专用工具和通道，有的医疗单位医疗废物暂存点存放大量医疗废物，不及时进行处置，存在较大的安全隐患。
3.县级CDC:
绝大多数CDC能按照《医疗废物管理条例》的有关规定建立健全了医疗废物管理制度，设置了专职或兼职管理人员，相关培训记录、医疗废物登记较为齐全，但也有少数CDC医疗废物暂存点不规范，相关人员卫生防护意识差，未对医疗废物进行分类收集和包装。
针对医疗单位存在的违法行为，执法人员视情节轻重，分别给予了责令限期整改、行政警告和罚款处罚。
(二)内镜消毒监督检查情况
此次共检查开展内镜诊疗的医疗机构89家。开展内镜诊疗的医疗机构一般为大型综合医院或规模较大的专科医院，制度比较健全，管理较为规范，基本上能按照《消毒管理办法》及其相关标准、规范进行诊疗。存在的问题主要为：一部分医疗机构由于房屋、诊室设置等硬件上原因，内镜清洗与诊疗环境未分开设置，个别单位消毒灭菌效果监测、消毒时间未达到相关要求，有的未索取消毒剂供应厂家的相关资料。
针对存在问题的医疗单位，执法人员依据相关法规分别给予了责令限期整改和行政警告。
(三)CDC对学校、幼儿园疫情调查处理监督检查情况
我市有25个县级CDC。为“迎奥运，保安全”，CDC对学校、幼儿园的传染病防控工作非常重视，均开展了传染病疫情监测、防控指导。对发生疫情的学校、幼儿园均及时进行了流行病学调查、处理，各种调查、记录基本完整。
(四)学校、幼儿园传染病防治监督检查情况
此次共检查各类学校、幼儿园591所，其中乡中小学211所;县中小学38所;市中小学9所;高、职学校19所;幼儿园314所。各类高、职、中小学及幼儿园均成立了相应的传染病防治领导小组，有专职或兼职教师负责传染病的防治和疫情报告工作，大部分学校建立了晨检制度、传染病报告制度和因病缺课报告制度，有学生晨检记录和因病缺课情况登记，统计，有学生病假登记，有学生定期体检制度，部分学校环境整洁，建立了相应的清扫和消毒制度。但发现存在一定问题：部分学校，尤其是乡级中小学传染病报告制度和因病缺勤追查登记等制度不健全，有的虽然建立了晨检制度、传染病报告制度和因病缺勤追查登记等制度，但没有得到有效落实，使疫情报告不及时，不能及时采取必要的控制措施，有些学校患传染病学生的隔离、转诊和治疗情况登记不全，给流调工作造成了一定因难，还有些学校开展传染病防治知识宣传力度不够，使教师和学生不能了解更多的传染病防治知识，部分学校教室和宿舍通风不良，没有严格执行清扫消毒制度，极易造成传染病的发生和流行。
三、今后工作重点：
通过此次专项监督检查，进一步提高了被监督单位负责人在传染病防控方面的法律意识，为下一步扎实做好传染病防控工作打下了基础。针对检查存在的问题，今后应着重做好以下几个方面的工作：
1、继续加强对《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《医疗废物管理条例》和《消毒管理办法》等相关法律法规知识的宣教，进一步提高广大医务工作者，特别是医疗机构负责人的法律意识，达到知法、懂法、守法。县级及乡镇医疗单位要尽快建立传染病处置工作制度和传染病自查制度，完善相关记录，建立医疗废物产生地医废处理工作流程，使用符合规定的包装物和包装容器。
2、切实加强对各级医疗机构，特别是乡村级医疗机构的监督管理，使之建立、完善并严格执行医疗废物管理制度、消毒隔离管理制度、传染病报告制度，有效防止各类传染病的传播流行。
3、进一步加强对学校的传染病管理，切实落实各项传染病防控措施，完善学校晨检、因病缺课登记和疫情报告等制度，严格执行学校教室和学生宿舍清扫、消毒制度，在学校广泛开展传染病防治知识的宣传活动。使老师和学生掌握更多有关传染病防治知识，提高教师和学生的自我保护意识，保障广大师生的身体健康。
4、进一步加大执法力度，对问题严重及限期整改不到位的单位，要依法追究相关责任人的法律责任。
我院严格按照党务公开工作实施方案要求，结合医院工作实际，扎实有效的开展了党务公开工作，为推进党内基层民主建设，不断提高党的基层组织的创造力、凝聚力和战斗力，推动医院发展提供了有力保障。现将有关情况汇报如下：
一、主要做法
(一)领导高度重视，精心组织部署。
我院领导高度重视党务公开工作，召开了专题会议，研究部署有关工作，成立了由党支书记李丽新任组长，其他院领导为成员的党务公开工作领导小组，下设了专门的办公室负责日常工作。同时，结合医院实际，研究制定了《浮山县妇幼保健院党务公开工作实施方案》，及时召开党总支扩大会议进行了深入动员，对工作方案进行了认真的学习。同时明确了职责分工，党办负责医院所有党务方面公开内容、院办负责院务相关内容的公开，人事科负责干部、人事方面工作内容的公开，同时协调新闻媒体，加强党务公开工作的宣传和舆论监督，强调院总支、各支部作为党务公开工作的责任主体，具体负责党务公开工作。通过强化领导，明确职责，为整个活动的开展提供了有力的组织保障，确保了党务公开工作积极稳妥、扎实有序开展。
(二)深入宣传发动，营造浓厚氛围。
我院充分利用会议、文件、医院网站等形式对推进党务公开工作进行了全方位、多层次、广角度宣传，向群众大力宣传党务公开的目的、意义和方法，提高了全体党员和群众的思想认识，调动其参与和监督党务公开工作的积极性，形成浓厚的舆论和参与氛围。同时，通过召开党总支扩大会议、院周会、支部会议等对党务公开工作主要内容、公开形式和程序、工作要求等进行了强化宣传和动员。各支部和各职能科室消除了模糊认识，工作积极性、主动性不断增强，呈现出高度重视、注重实效、认真探索的良好工作局面。
(三)精选公开内容，注重统筹兼顾。
在公开内容上，我院把凡属党员群众关注的事项和热点问题，只要不涉及党内秘密，原则上都如实公开。根据《中国共产党章程》、《中国共产党党内监督条例(试行)》和党内有关法规的规定精神，结合医院实际，通过深入开展调查研究，广泛征求群众意见，把党务公开的主要内容分为长期公开内容、定期公开内容和随时公开内容3大块15个方面进行了确定，增强了工作的针对性和实效性。同时，对党务公开工作注重统筹兼顾，做到了三个结合。一是党务公开与院务公开相结合;二是公开与办理相结合;三是公开与规范相结合，通过党务公开落实党员的知情权和群众的监督权，促进党务工作的制度化、科学化，为人民群众提供更优质满意的服务。
(四)创新公开形式，全面组织实施。
在公开形式上，我院针对不同内容确定具体形式，坚持力所能及，方便群众，注重实效，发挥作用。对适宜党内公开的，采取召开会议、下发文件、定期通报传达等形式进行有序公开;对适宜向社会公开的，采取电子显示屏、公开栏、专题网页、设立意见箱等形式进行全面公开。一是在门诊大厅、办公楼前、西大门建立了专门的党务公开宣传橱窗，对院领导成员及分工职责、信访举报及申诉途径、受理和处理程序、换届选举纪律要求、党员发展公示、院领导工作一周工作等内容在公开橱窗内进行了公示。二是设立了征求意见箱，我们在门诊大厅设置了党务公开意见箱、群众监督举报电话，广泛征求医院干部职工和广大患者百姓对党务公开工作的意见和建议，及时接受、整理群众反映的热点和难点问题。三是建立健全了党员活动室，我们紧密结合当前党建工作新形势，对党员活动室进行了布置，对党员联系和服务群众、结对共建、开展创先争优公开、定期分析等系统的涵盖了支部日常工作方方面面的10项制度进行了加强和完善，并将部分制度在党员活动室内上墙。四是建立了院务党务公开公示栏，将各支部党费收缴、党员发展、中层干部职务任免、人员招聘录用、职工职称评聘等情况及时实行全方位公开。五是利用电子显示屏，充分利用电子滚动屏幕向社会公布了医院医疗质量、服务收费、药品价格、单病种付费情况等信息。六是在医院网站上制作了党务工作专题网页，集中宣传报道医院党建活动动态和先进典型。
(五)重视资料收集，及时整理归档。
在党总支扩大会议上，明确要求加强对党务公开工作的宣传报道和资料收集整理工作。对于党建活动开展情况我们都及时进行了拍摄，整理成照片档案，并将相关影像资料刻录成光盘进行保存;对有关党务公开工作上级文件资料、学习材料等文字资料进行了分类存放，确保资料的完整。同时，我们对照科室职责，将党务公开目录逐项逐条进行了任务分解，根据活动开展以来党务公开情况，列出了资料提交清单。明确专职工作人员开展日常档案筹建工作，统一了档案用具，实现了流程清晰，分类明确，归档及时，整齐划一，方便查阅。
二、取得的成效
(一)创新了工作思路。
党务公开是新形势下加强党的建设的一个新课题，程序性强，涉及面广，党员群众比较关注，工作刚起步。政务公开经过多年的探索和实践，已形成了一套比较规范的运行机制，这次开展的党务公开工作，我们把党务公开和政务公开有机地结合起来，充分利用政务公开已建立起来的有效载体，充实党务公开的内容，使党务公开和政务公开相互促进、相互补充、相互完善，达到了相得益彰的效果。
(二)建立了有效的工作机制。
我院党务公开强力抓好工作落实，注重以建立有效的工作机制入手，强化组织领导。在组织实施过程中，注重从切实保障党员群众的知情权、参与权、监督权入手，加强监督检查，上下保持密切配合，互动互促，整体推进，形成了“党委统一负责、党政齐抓共管、部门各负其责、党员群众广泛参与”的党务公开工作机制。
(三)密切了党群干群关系。
开展党务公开，增强了党务事务和重要工作的透明度，切实保证了党员和群众的知情权、参与权和监督权，不仅给党员和群众提供了一个了解党内工作真实情况的窗口，而且提供了一个表达意见的渠道，在党组织和群众之间建起了一道沟通的桥梁、联系的纽带，激发了党员和群众干事创业的热情，极大地调动了参政的积极性，增进了党群干群之间的信任与和谐，形成了团结和谐的工作局面。
(四)促进了各项工作的开展。
我们紧紧围绕医院发展的大局，通过推行党务公开，努力营造科学发展、健康发展和加快发展的良好环境，推动医院各项工作顺利开展。与去年同比增长，实现了病人数量和业务收入同步发展，社会效益和经济效益同步增长的目标。
总之，开展党务公开工作意义重大，我院虽进行了积极探索，取得了一定成效，有效地推动了当前工作。但是，由于运作的时间短，我们的工作还存在着不足和差距，需要进一步总结和完善。
在今后的工作中，我们将紧扣医院中心工作目标和科学发展主题，稳步推进、规范操作，大力推进党务公开工作向更深层次，更高水平迈进。
为认真贯彻落实《中华人民共和国传染病防治法》、《传染病防治日常卫生监督工作规范》、《医疗废物管理条例》、《消毒管理办法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等相关法律法规，切实保障人民群众身体健康和生命安全，进一步规范医疗机构、疾病预防控制机构、学校和幼儿园传染病防治工作，根据《州卫生执法监督所关于开展传染病防控专项监督检查的紧急通知》的要求，我所制定了《染病防控专项监督检查方案》，于20xx年3月1-11日，在全县范围内（因时间关系未到白羊乡）开展了对各级医疗机构、县疾控中心、中小学校及幼儿园等单位的传染病防治工作的监督检查，现将检查情况汇总如下：
共检查二级以上医院2家，乡镇卫生院21家，疾控中心1家，保健站1家、计划生育指导站1家，医务室2家，村卫生站67家次，中小学校28家和托幼儿机构2家。共出动卫生监督执法人员50余人次，执法车辆11台次。
一、传染病疫情报告的卫生监督情况
1、医疗机构：
各医疗卫生机构建立传染病疫情报告制度，依法履行传染病疫情的报告，设有兼职管理人员，各门诊科室、住院部各科室设置门诊日志、住院登记本、传染病登记本，首诊医生发现疫情时及时填写了传染病报告卡，由兼职人员负责传染病报告卡的收集、登记、直报工作。但个别乡镇医疗机构存在漏报、漏登记现象。
2、疾控机构：
配备了专职疫情报告管理人员，完善疫情报告管理制度，通过网络直报疫情，成立流行病学调查队伍，每日对疫情进行动态监控，定期做出疫情分析报告。病原微生物实验室在明显位置设置危险生物卫生标志和生物安全实验室级别标志，建立生物安全责任制，建立相关安全操作规程。
二、医疗废弃物处置情况
1、二级以上医疗机构：
建立了医疗废物管理制度，设有兼职管理人员，相关培训记录、医疗废物登记较齐全，设立了医疗废物暂存点，医疗废物交由县垃圾处理机构同生活垃圾一并处置或自行焚烧处置，相关人员采取了一定的卫生防护措施。因我县无医疗废弃物专用处置设备及机构，医疗废物处置不符合相关规定。
2.乡镇卫生院、村卫生站、个体诊所：
大部分乡镇卫生院医疗废弃物以自行焚烧处置为主，并做有登记，个别乡镇卫生院及大部份个体诊所、村卫生室，未建立、健全医疗废物管理制度，无专职或兼职管理人员，无相关培训记录、医疗废物登记，未对医疗废物进行分类收集和包装，医疗废物暂存点与生活垃圾同处一处，甚至有的单位医疗废物与生活垃圾混放在一起。相关人员卫生防护意识较差，防护设施不全，有的医疗单位医疗废物暂存点存放大量医疗废物，不及时进行处置，存在较大的安全隐患。
3.县疾病预防控制中心:
基本能按照《医疗废物管理条例》的有关规定建立健全了医疗废物管理制度，设置了兼职管理人员，相关培训记录、医疗废物登记较为齐全，但医疗废物暂存点不规范，相关人员卫生防护意识较差，未对医疗废物进行分类收集和包装。
针对存在问题的单位，卫生执法人员依据相关法律法规分别给予了责令限期整改和行政警告。
三、学校、托幼机构传染病防治监督检查情况
各中小学及幼儿园均成立了相应的传染病防治领导小组，有专职或兼职教师负责传染病的防治和疫情报告工作，大部分学校建立了晨检制度、传染病报告制度和因病缺课报告制度，有学生晨检记录和因病缺课情况登记，统计，有学生病假登记，部分学校环境整洁，建立了相应的清扫和消毒制度。但发现存在一定问题：部分学校，尤其是乡级中小学传染病报告制度和因病缺勤追查登记等制度不健全，有的虽然建立了晨检制度、传染病报告制度和因病缺勤追查登记等制度，但没有得到有效落实，使疫情报告不及时，不能及时采取必要的控制措施，还有些学校开展传染病防治知识宣传力度不够，使教师和学生不能了解更多的传染病防治知识，部分学校教室和宿舍通风不良，没有严格执行清扫消毒制度，极易造成传染病的发生和流行。
针对存在问题的单位，卫生执法人员依据相关法律法规分别给予了责令限期整改和行政警告。通过专项监督检查，进一步提高了被监督单位负责人在传染病防控方面的法律意识，为下一步扎实做好传染病防控工作打下了基础。
四、下一步工作重点
针对检查存在的问题，今后应着重做好以下几个方面的工作：
1、继续加强对《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《医疗废物管理条例》和《消毒管理办法》等相关法律法规知识的宣教，进一步提高广大医务工作者，特别是医疗机构负责人的法律意识，达到知法、懂法、守法。县级及乡镇医疗单位要尽快建立传染病处置工作制度和传染病自查制度，完善相关记录，建立医疗废物产生地医废处理工作流程，使用符合规定的包装物和包装容器。
2、切实加强对各级医疗机构，特别是乡村级医疗机构的监督管理，使之建立、完善并严格执行医疗废物管理制度、消毒隔离管理制度、传染病报告制度，有效防止各类传染病的传播流行。
3、进一步加强对学校的传染病管理，切实落实各项传染病防控措施，完善学校晨检、因病缺课登记和疫情报告等制度，严格执行学校教室和学生宿舍清扫、消毒制度，在学校广泛开展传染病防治知识的宣传活动。使老师和学生掌握更多有关传染病防治知识，提高教师和学生的自我保护意识，保障广大师生的身体健康。
4、进一步加大执法力度，对问题严重及限期整改不到位的单位，要依法追究相关责任人的法律责任。
鲁迅先生有一句名言：“我的确时时解剖别人，然而更多的是更无情面地解剖我自我。”这种更无情面地解剖自我的勇气和态度，正是这次“作风建设年，狠抓落实年”教育活动查摆问题，自我分析阶段所提倡的不怕丑、不护短、不怕痛的精神。自9月接手学校办公室工作以来，在各级领导的关心和同志们的支持帮忙下，我在学习、理论水平、政策观念等各方面都有所提高，较好地完成了本职工作。但在这次活动中，经过对马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和的学习，在同志们的帮忙下，我认真对照自我平时的实际工作及思想动态，进行了认真的反思，深深感到自我在学习、工作方面还存在不少问题，与上级要求相比，还相差甚远。为警示自我，修正错误，鉴知未来，以利工作，按照要求，本着无愧于组织，无愧于群众的态度，就本人在各方面存在问题自我分析如下：
1、政治学习不够，学习标准不高。平时只满足于读书、看报，参加单位集中组织的学习多，自学少，学马克思主义理论就更少，对马列主义、毛泽东思想、邓小平理论缺乏系统的学习，异常是对“三个代表”的重要思想没有深刻地领会，钻研不够，联系实际不够，使自我对理论知识的理解与实际脱钩，没有发挥理论的指导作用，只是为了学习而学习，使学习变得形式化、教条化，因而不能准确把握形势。
2、创新意识不强，工作方法简单。只安于表面，把自我份内的事做好就能够了，存在船到桥头自然直的想法，缺少创新意识，工作作风还不够扎实，没有很好地深入实际、处理事情方法比较简单。
3、自我要求不严，主动超前少。在理论学习中，没有很好地坚持理论联系实际，没能及时用科学思想分析出现问题的原由，及时纠正主观认识上出现的偏差。自我要求不够严格，缺乏工作的主动性、进取性，安于份内工作，经常是处于奉命行事。
4、常有烦躁心理。培训教育工作基本上是一个对外窗口工作，我们的工作作风和态度就体现一个单位工作人员的素质和形象。在考试报名期间咨询电话不断，来报名的人员很多，由于...从业资格和...专业技术资格两项工作在时间上有重叠，所以只要工作中有一点不仔细就会出现偏差，就会给学员带来不必要的麻烦，这就要求我，在工作中必须严谨，不能出现任务失误。两项工作的交织，让我手忙脚乱烦躁情绪油然而生。而越烦躁，工作中就越会出乱，有时候应对学员态度上就会有一些急躁。可是作为一名...教育工作者，我明白我需要静得下心，忍得住烦躁，耐得住咨询，虽然平时也常用这句话告诫自我，但要一以贯之的坚持，却很难做到，觉得自我还是有些心浮气燥。
5、感觉压力很大。从事培训教育工作，上为领导服务，下为基层服务，培训教育工作做的好不好，直接影响到...队伍的整体专业素质，这就需要对基层...人员全面、准确的了解和掌握实情，才能够真正做到数据从源头抓起，做到真实...。但在实际工作中，对基层...人员的把握方面依然很欠缺，为上服务的功能发挥不尽如人意，所以感觉压力很大。
6、本事水平不足。虽然从事培训教育工作很多年，有了必须的适应性，但培训教育工作的全面性、复杂性、多变性是其它工作所无法相比的，对培训教育工作有全面的、较高水平的认识，是远远不够的。
1、加强理论学习。要全面认真系统地学习党的方针政策，毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”的重要思想，认真学习党的十七大精神，不断提高自我的政治敏锐性和政治鉴别力，树立科学的世界观、人生观和价值观。要以解决思想和工作中存在的实际问题为出发点，以改善自我的工作作风和工作方式、提高工作效益为落脚点，不断提高理论学习的效果，实现理论与实际的统一。
2、努力改善作风。要进一步树立正确的世界观、人生观、价值观。深化思想和工作作风建设。要努力克服消极思维、模糊认识所造成的各种束缚，迎难而上，进取工作;善于对遇到的问题进行理性思考，深挖其中的规律性;善于从事物之间的种种联系去分析和解决问题;善于从全局的高度认识事物;善于根据个人具体情景和自身工作特点，不断完善和提高自我，脚踏实地的投入到工作中去。
3、更加勤奋工作。党和人民的事业，是由无数具体工作推动的。党的各项事业的发展，离不开每一个人在本职岗位上所做的具体工作和不懈努力。作为一名培训教育工作者，不仅仅要在思想觉悟上比普通群众要高，更要在工作上争创一流。尽心尽责，干一行、爱一行;看到自我的不足，查找自我的差距，始终坚持清醒的头脑，永不自满、永不气馁、永不松懈。
4、进取整改不足。我明白，要整改存在的问题，需要一些勇气和信心，需要花费更多的时间和精力，但它是对自我高度负责的一种表现，是自重、自省、自警、自励的具体行动，也是对自我的实际考验。因而，我将真诚应对领导和同事提出的各种意见，看清自我平常没有察觉或没有引起重视的缺点和不足，虚心理解群众的意见和提议，解决问题，使自我得到更快的提高。
第一条 为了规范本市医疗机构《医疗机构执业许可证》的校验工作，加强对医疗机构的日常监督管理，保障公民健康，根据《医疗机构管理条例》及其实施细则、《上海市医疗机构管理办法》等相关法规、规章的规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内各级各类医疗机构《医疗机构执业许可证》的校验及其管理工作。
第三条 市卫生行政部门主管本市医疗机构《医疗机构执业许可证》的校验(以下简称校验)工作，并负责对区县卫生行政部门的校验工作进行指导和监督。
各级各类医疗机构的校验工作由其原核准登记的机关负责。
第四条 本市建立医疗机构不良执业行为积分制度。具体办法由市卫生行政部门另行制定。
各级卫生行政部门应加强对医疗机构执业活动的检查、考核、指导等日常监督管理。
医疗机构不良执业行为积分和卫生行政部门对医疗机构日常监督管理情况是登记机关实施校验的重要依据之一。
第五条 登记机关应当加强对医疗机构的日常监督管理，建立、健全包括日常监督管理档案、校验档案在内的医疗机构登记注册档案，并及时将监督管理情况和校验结果予以公示。
区县卫生行政部门应当加强对辖区内医疗机构的日常监督，建立、健全辖区内医疗机构日常监督管理档案并实现与市卫生行政部门相关监督管理信息的交换与共享。
第六条 卫生行政部门对医疗机构日常监督管理主要内容包括：
(一)执行国家有关法律、法规、规章和标准情况;
(二)执行医疗机构内部各项规章制度和各级各类人员岗位责任制情况;
(三)医德医风情况;
(四)医疗服务质量和服务水平情况;
(五)执行医疗收费标准和备案情况;
(六)执行医疗广告管理法规的`情况;
(七)组织管理情况;
(八)人员任用情况;
(九)卫生技术人员登记注册和考核管理情况。
第七条 床位不满100张的医疗机构每年校验1次;床位在100张以上的医疗机构每3年校验1次。
第八条 医疗机构应当于校验期届满前3个月向登记机关申请校验。
第九条 医疗机构申请校验时应当提交下列材料：
(一)《上海市医疗机构执业许可证校验申请书》;
(二)《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件;
(三)对卫生行政部门日常监督管理中发现的问题的整改报告;
(四)业务开展情况和年度工作总结;
(五)卫生技术人员、诊疗科目等执业登记项目以及大型医疗设备变更情况;
(六)发生医疗事故的情况、卫生技术人员违法、违规执业及其相应处理情况;
(七)开展特殊医疗技术项目情况;
(八)该医疗机构和其上级主管部门接受对其医疗执业行为的投诉及处理情况。
第十条 登记机关收到申请人提交的申请材料后，应当根据下列情况作出处理：
(一)申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当当场或者在5日内一次告知申请人需要补正的全部内容，并要求申请人在规定期限内补正;申请人逾期不补正或者补正不完全的，视作未申请;
(二)申请材料齐全、符合法定形式，或者申请人按照登记机关的要求提交全部补正申请材料的，应当在5日内受理其申请。
第十一条 医疗机构应当主动按期办理校验手续，如实向登记机关提供与校验有关的情况和材料，不得拒绝、隐匿或者隐瞒。
登记机关受理校验申请后应当对申请人提交的材料及时进行书面审核;必要时，可以组织有关专业人员进行现场审核或者评审。
第十二条 登记机关应当在受理校验申请后30日内作出准予校验、暂缓校验或者不能通过校验的决定，并书面告知申请人。
第十三条 医疗机构有下列情形之一的，登记机关可以根据情况，给予1至6个月的暂缓校验期：
(一)不符合《医疗机构基本标准》或者有关诊疗科目标准;
(二)限期改正期间;
(三)停业期间;
(四)现场审核或评审不合格;
(五)在同一年度因同一案由被卫生行政部门予以2次以上罚款处罚;
(六)校验期内不良执业行为积分超过规定分值。
不设床位的医疗机构在暂缓校验期内不得执业。
暂缓校验期满，医疗机构有下列情形之一的，不能通过校验，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》：
(一)未达到医疗机构基本标准或者相应的诊疗科目标准;
(二)经卫生行政部门责令限期改正的，拒不改正或无法改正;
(三)停业超过规定期限;
(四)登记机关组织的再次现场审核或评审不合格;
(五)暂缓期内不良执业行为积分超过规定分值。
第十四条 校验期内医疗机构有下列情形之一的，不能通过校验，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》：
(一)违规违法执业造成严重后果或者严重社会不良影响的;
(二)抗拒或者阻碍卫生行政部门监督执法，造成严重社会不良影响的;
(三)校验期内不良执业行为积分超过规定分值。
第十五条 医疗机构违反本办法规定，在校验期内未按期校验的，登记机关应当及时告知其办理校验手续;在校验期届满后未校验的，登记机关应当及时责令其10日内补办校验手续并停止相关诊疗活动。在限期内医疗机构仍不办理校验的，由登记机关吊销其《医疗机构执业许可证》。
第十六条 本办法的具体应用问题，由市卫生行政部门负责解释。
第十七条 本办法自6月20日起施行。
20__年度，我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未出现借卡看并超范围检查、分解住院等情况，维护了基金的安全运行。按照闻人社字[20__]276号文件精神，我们组织医院管理人员对20__年度医保工作进行了自查，对照年检内容认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
一、提高对医疗保险工作重要性的认识
首先，我院成立了由梁院长为组长、主管副院长为副组长、各科室主任为成员的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员认真学习有关文件。并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改，把医疗保险当作大事来抓。积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步。坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点医院良好形象。
二、从制度入手加强医疗保险工作管理
为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，
同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、按时书写病历、填写相关资料，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决。
三、从实践出发做实医疗保险工作管理
结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽查门诊处方及住院医嘱，发现有不合理用药情况及时纠正。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费用明细清单，每日费用清单发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。并反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名顶替现象。并要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意并签署知情同意书。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为。严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，认真执行严格执行盛市物价部门的收费标准，无乱收费行为，没有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。
四、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。
二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。
三是员工熟记核。
心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。
四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。
五、系统的维护及管理
根据上级文件及卫生院要求，结合我公共卫生科的实际情况，努力查找当前医疗质量管理和医疗安全工作中的薄弱环节和易发隐患，认真组织落实整改措施，把医疗纠纷、医疗事故和用火用电安全隐患消除在萌芽状态。结合我科实际情况，现将整改时存在的问题及整改措施汇报如下。
一、存在的问题
1.接种过程中无菌观念不强，一次性物品的销毁不彻底、不规范、无记录。
2.由于冬季用电设备增加，耗电功率加大，导致供电线路负荷过重，下班时有时会出现忘关电源的情况，用电安全存在严重的安全隐患。
二、整改措施
1.建立相关的一次性物品管理制度责任到人，对一次性物品的使用与销毁全权负责。对接种人员进行专业知识培训增强无菌意识，加强无菌作业管理。
2.我公共卫生科在供电部门的指导下，对科内线路进行改造，完成了空调专线、电热取暖专线、照明专线等的改造工程，提高了用电安全，增加了工作效益。
通过此次医疗专项整改活动的实施，我科根据存在的问题和整改措施认真完善公共卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗事故和纠纷发生，为群众提供了安全、放心的医疗环境。
医院整改措施
交通医院整改措施报告
我院认真按照局党委关于三自六不让活动“查摆剖析阶段”工作内容安排部署，进行了院内六查六看”，结合查摆的问题，召开专题民主生活会，开展批评与自我批评，把问题找准查实；召开党员干部讨论会，把问题理清弄明。工作中，积极采取“早打招呼、多拉袖子、常敲警钟”的方式，将“自律”与“他律”有机结合，促进党员领导干部作风转变。现将整改措施汇报如下：
一、党建工作整改
一是学习氛围不够浓厚。平日工作中以业务工作为主，把业务工作当成硬指标去完成，有时集中学习人数不能保
证，只能以自学为主。二是组织生活不丰富。党支部活动内容、形式单一，缺乏吸引力。三是典型宣传不到位。对本单位各个岗位涌现出来的先进事迹和先进典型挖掘不深，宣传力度不够，在一定程度上影响了一些党员的工作积极性，还有待于进一步深入基层了解情况，扩大宣传，弘扬先进。
1、整改目标：建设一流学习型党支部
2、整改时限：3月至5月
3、整改落实人：肖静
4、整改措施
一要坚持学习理论与学习业务相结合。注重理论学习和业务学习相结合、相促进，不仅要立足本行业、本专业，注重业务知识和技能学习，而且要系统学习党的先进性建设理论；还要开阔眼界，拓展思路，真正在理论上有新收获，思想上有新进步，能力上有新提高。
二要坚持创新组织生活与建立长效机制相结合。要根据工作实际，不断
丰富组织生活内容，提高组织生活的针对性。充分运用知识竞赛、演讲比赛、组织参观考察、座谈会等有特色活动方式，辅之开展一些适当的文体活动和义务清扫、文化宣传等活动，既能锻炼党员的组织管理能力，又能激发党员参与党组织活动的积极性，进一步为广大党员提供施展个性和才智的舞台。健全党员教育和培训机制，提高综合素质，做好本职工作。要完善党员民主权利保障机制，让党员参与党内事务的讨论和决策，增强党员的荣誉感和责任意识；要健全民主评议党员机制，让群众知情，让群众评议，使党员自觉接受群众的监督；要严格党内生活，坚持“三会一课”制度和党风廉政制度，规范党员行为。
三要坚持查找差距与解决实际问题相结合。每个党员要立足工作实际，围绕工作目标，认真查找我们在思想认识、工作方法、精神状态等方面存在的不 1
足和差距，对于查找出的问题，要
积极主动的进行改正，使每个党员认识到单位的发展与自己息息相关，进而积极参与到单位的各项管理活动中去。
二、社区卫生工作整改
一是缺乏专业技术人才，严重影响医院诊疗工作的开展，日常诊疗工作中缺乏有资历的医疗人才，在这方面还有很大的潜力可挖。二是与大医院进行交流少，应该加强与我区宣钢二附等大医院的交流和联系，多派遣本院大夫到上级医院进修学习，结成帮扶对子。三是
健康档案的利用率有待提高。
1、整改目标：建设新型社区卫生工作管理体系
2、整改时限：6月至8月
3、整改落实人：王建敏
4、整改措施
一要在今后应该多配置一些医术精湛的医务人员弥补我们医疗技能方面的“短腿”。二要积极与大医院进行交流联系，多派遣本院大夫到上级医院进修学习，结成帮扶对子。同时，每年应有上述两家大医院的知名专家来中心坐诊，让高水平的医生真正下到基层，来解决中心医务人员的求知渴望和群众们的求医需求，搞好传帮带等技术难题和患者就诊难题。三要有效提高健康档案的利用率，通过中心医务人员的入户走访和免费体检等方式使档案真正利用起来。
三、社区医德医风整改
当前，我们认真贯彻落实上级xxx门指示精神，在辖区居民中大力开展
每年一次测血糖免费，65岁以上老人高血压、糖尿病免费体检一次的活动，但还不能满足群众们需求，他们强烈要求这样的活动要多开展些，服务的项目在多样些，所以这方面的服务力度还需要继续加大，目前通过我们的入户走访吸引了不少群众慕名而来，但仍然有一些群众还没有覆盖到。有鉴于此，应该更加密切联系辖区居民。
1、整改目标：建设便民惠民的社区卫生服务中心
2、整改时限：9月至10月
3、整改落实人：王秀荣
4、整改措施
一要突出人文关怀
职工建议应积极营造“温馨、安全、便捷、诚信”的氛围，在中心门诊大厅设立就诊流程、导医台，发放宣传资料，提供“一站式”服务，优化服务流程及时解决患者投诉，设专门部门负责接待和解释及时化解矛盾，应加强对人员的健康教育宣传地，将医疗保障知识宣传贯
彻其中，通过定期健康教育讨论发放宣传资料，深入社区乡镇义诊等形式增加广大参保人员对疾病和健康知识，转变重治轻防小病大治的就医观念，引导患者正确的医疗消费观念。
二要丰富营销手段
通过感动服务，加强“一对一”服务与营销主要包括：1注意环境和仪表、
2、主动服务、
3、人性化服务、4个性化服务、5换位思维、6负责到底、7为患者省钱、8一次等于一辈子、9一个人等于十个人、10一个人等于一片人、11引导需求、12重视送别、13关注细节、14重视投诉、15全程服务，这样可以使患者肯定中心的服务，会自发地成为中心的最佳宣传员，也会开发出一片忠诚的市场。
通过特定的概念诉求、以摆事实讲道理的方式使患者走进中心设定的“思维圈”，以强有力的有针对性的文字模式和口头传播，比如：新闻、第三方评论、访谈等。
医疗与健康信息相关，医疗知识却是深奥莫测，人们迫切需要通俗易懂的医疗常识传递。因此医疗行业的软文营销有关其他行业不具备的行业优势，医疗类的软文更能名正言顺，也水到渠成的被大人接受。
2014-6-10
在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据xxxx号文件要求，认真自查，现将自查情况汇报如下：
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化
在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；编印基本医疗保险宣传资料；公布咨询与投诉电话3117050；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《xx市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率％，对服务质量满意率98％，受到了广大参保人的好评。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。
四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算
为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保部门的要求，病房采用了医疗保险参保病人专用绿色床头卡，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，［特］定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在15%以下。。
五、严格执行省、市物价部门的收费标准
医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。
六、系统的维护及管理
医院重视保
旭日西社区传染病报告管理整改措施
整改措施︰
一、加强组织领导，提高思想认识
要求各医疗机构建立传染病报告管理相关制度，建立奖罚制度并落实到个人，使用统一规范的门诊日志、出入院登记本、检验和影像登记，要求各医疗机构做到主要领导负总责，分管领导亲自抓，公共卫生科具体落实，把疫情管理列入医疗机构年终考核评分内容。
二、加强传染病报告管理督导检查
定期组织疾控中心和卫生监督所对我县各相关医疗机构传染病报告管理进行督导检查，并及时将检查情况通报各相关医疗卫生单位。
三、加强日常管理，提高报告质量
要求各医疗机构疫情管理人员每月对本院传染病报告管理自查，并将自查情况进行总结上报，着力发现传染病报告管理中存在的问题。
四、加强培训，提升专业能力
加强各医疗卫生单位临床医生的培训，让医生了解最新的诊断标准，提升传染病的诊断能力，规范门诊日志和出入院登记及化验登记的书写，防止出现普通腹泻写成感染性腹泻，陈旧性肺结核未注明等情况导致漏报。
贯彻落实云人社通?__?100号文件精神，根据省、州、县人力资源和社会保障局要求，结合《__省基本医疗保险药品目录》、《__省基本医疗保险诊疗项目》、《__省基本医疗保险服务设施标准》的标准，仁心大药房组织全体员工开展医保定点药房自检自查工作，现将自检自查情况汇报如下：
一、本药房按规定悬挂定点零售药店证书、公布服务承诺、公布投诉电话，《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》均在有效期内;
二、本药店有严格的药品进、销规章制度，药房员工认真履责，对首营企业和首营品种认真审核并建立档案，确保购货渠道正规、合法，帐、票、货相符;
三、本药房营业时间内至少有一名药师在岗，药房门口设有明显的夜间购药标志。所有营业人员均持有相关主管部门颁发的《上岗证》、《健康证》和职业资格证书，且所有证书均在有效期内，药师按规定持证上岗;
四、本药房经营面积284平方米，共配备4台电脑，其中有3台电脑装药品零xxx，1台装有医保系统，并经专线连入怒江州医保系统。配有相应的管理人员和清洁人员，确保了计算机软硬件设备的正常运行和经营场所的干净整洁;
五、本药房药学技术人员按规定持有相关证件。所有员工均已购买社会保险;药房严格执行国家、省、州药品销售价格，参保人员购药时，无论选择何种支付方式，我店均实行同价。
综上所述，上年度内，本药房严格执行基本医疗保险政策、“两定”服务协议，认真管理医疗保险信息系统;尊重和服从州、县社保管理机构的领导，每次均能准时出席社保组织的学习和召开的会议，并及时将上级精神贯彻传达到每一个员工，保证会议精神的落实。今后，我药房将继续抓好药品质量，杜绝假冒伪劣药品和不正之风，做好参保人员药品的供应工作，为我州医疗保险事业的健康发展作出更大的贡献。
市卫生局与环保局联合检查组到我院检查督导工作，对医疗废物管理及污水处理存在的问题提出了监督意见，医院领导非常重视，尤其是污水处理不达标问题，指定医院感染管理科负责检查、督导、落实本院医疗废物及污水处理的管理工作，要求在五个工作日内完成整改，确保医疗废物处理及污水排放符合《医疗机构医疗废物管理条例》 ， 《医疗机构污水排放标准》中相关要求。
具体措施如下：
一、根据《xxx水污染防治法》 ，《医疗机构医疗废物管理条例》的要求，结合医院实际情况，完善医院管理的各项规章制度，制定细致、实操性强的应急预案。
二、加强对病区护长、清洁工、污水、污物处理专职人员的培训，使他们熟悉医疗废物的收集、运送、贮存、转移、安全防护及紧急处理等知识。
三、设专职人员负责管理，鉴于此岗位的危险性，除每月增加100元补贴外，每年还进行健康体检一次，对乙肝表面抗原阴性者给予预防接种。
四、各科室运送医疗垃圾必须用周转桶，以防渗漏、防遗撒、防刺伤。周转桶每天清洁消毒。
六、保持污水排放系统顺利通畅，污水处理专职管理员每天清除污水中的漂浮物及污泥，清理出的东西按感染性垃圾处理。
七、根据每天住院病人数，评估医院工作量及污水。
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化
几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;编印基本医疗保险宣传资料;公布咨询与投诉电话____;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《__市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交_制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。
二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交_、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。
三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。
四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。
五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。
通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。
四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算
为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保部门的要求，病房采用了医疗保险参保病人专用绿色床头卡，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在15%以下。
五、严格执行省、市物价部门的收费标准
医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。
六、系统的维护及管理
医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。
我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。
经严格对照__市定点医疗机构《目标规范化管理考核标准》等文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。
根据卫生局安全生产会议精神要求，结合实际状况，我院及时召开会议，周密部署各项工作，在全院内开展安全医疗大检查工作。现将自查状况总结如下：
一、组织动员
由院长召开主管领导及科室会议，将院内重点科室，重点岗位进行检查，主管领导亲自到岗进行现场查看，并教育职工人人做好安全工作，以免意外事故的发生，消除影响医疗安全的隐患。
二、检查资料
院办公室对全院进行了一次彻底检查，包括各项安全生产规章制度制定及落实状况。用电及消防状况，易燃、易爆、麻毒药品等危险品管理以及医疗安全管理等项目，具体状况如下：
（一）组织领导
领导职责制落实状况良好，成立了由卫义能院长、科主任为成员的安全生产领导小组，值班人员到位，各项规章制度健全。
（二）预防医疗事故方面
落实了医疗安全的各项核心制度，急危重症患者的抢救措施到位。医疗安全的各项硬件设施完善，供应室、手术室等科室设施建设规范。医疗废物处理的各项规章制度健全，处理方式贴合标准，做到了有专人管理并职责到人。
（三）突发公共卫生事件应急处置和医疗卫生保障方面
针对可能发生的突发公共卫生事件和灾害事故，制定了相关应急处理预案，成立了医疗卫生应急救援队伍，持续通讯畅通，建立医疗救援、卫生防疫等应急物资储备。
（四）治安保卫和消防方面
建立了突发事件应急预案，完善了治安保卫和消防职责、工作制度，人员和经费落实到位。重点要害科室的防护监控措施严密。
（五）、自查发现安全隐患
1、部分电线路老化，个别科室部分开关及电器损坏，存在隐患。
2、消防基础设施建设不完善，灭火器材配备不到位。
3、水井未设置安全防护装置，门诊综合楼建设现场未设置防护设施和安全标识。
三、整改措施
我院透过这次安全生产自查和整改活动发现了我院安全生产的薄弱环节，我们将采取过硬措施用心整改，以防止各类安全事故的发生。对发现存在的安全隐患限制在20xx年10月10日前整改完毕，到时安全生产领导小组将现场检查，对限期不改者或整改不到位者将严肃追究相关职责人的职责。
1、通过此次医疗卫生专项整改活动的实施，我院根据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗差错事故和纠纷发生，为群众提供安全、放心的医疗环境。力争通过卫生局验收，树立医疗行业新风气。（使用热度：5092人次）
2、安全隐患整改报告（使用热度：4146人次）
3、通过此次排查，我们更清醒地认识到平安校园创建的重要性，任务艰巨，唯有各方努力，大力配合，方能保一方平安。（使用热度：931人次）
4、x年x月x日（使用热度：917人次）
5、20xx年xx月xx日（使用热度：251人次）
根据“卫生和计划生育局关于开展医疗废物专项检查的通知”的要求，结合我单位情况，对我中心的医疗废物管理工作进行了自查自纠工作，具体内容如下:
一、健全组织、完善制度:
我中心成立了医疗废物管理小组，明确了工作职责。完善了医疗废物管理制度、医疗废物交接登记制度、医疗废物暂时贮存点工作制度、专用盛装、运送工具的消毒制度、医疗废物管理工作人员职业安全防护制度、医疗废物管理人员职责、制订了本中心院内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生的应急预案，做到医疗废物规范管理。
二、专用设备、专用包装
医疗废物收集、转运过程中使用专用包装袋、专用利器盒、专用运送收集桶，设置医疗废物暂存处，并贴有警示标志和警示语。
三、收集、运送、暂存管理:
从医疗废物产生地到分类收集、内部转运、暂时存放过程等各种行为规范。
1、分类收集规范，严格医疗废物分类收集（感染性废物、损伤性废物），杜绝医疗废物与生活垃圾混装。
2、将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用利器盒内。
3、运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄漏、扩散。
4、运送结束，及时清洁消毒运送工具，有清洁消毒记录。
5、每日清洁工作人员对医疗废物暂存间进行紫外线消毒及室间墙身用含氯消毒液喷洒。
四、人员防护:
医疗废物管理人员在收集、运送过程中，穿工作服、戴口罩、帽子、手套、防护鞋等。
五、人员培训情况:
医务人员每年培训2次，内容为:医疗废物管理条例、医疗废物管理条例实施细则、医院内医疗废物管理制度、医疗废物管理应急预案等。
六、存在问题及整改措施：
通过这次对我中心的医疗废物管理工作的自查，我们发现了一些不足，主要问题有:
1、工作人员有时会把感染性废物和损伤性废物混装。
2、医疗转送时科室记录不及时。
针对以上存在问题，我们做了具体的整改措施:对工作人员加强培训，提高医疗废物分类的熟悉度；各科室规范医疗操作流程，及时做好登记等。
在以后的工作中，我们将通过不断的检查，及时发现问题、解决问题，努力把医疗废物管理工作做的更好。
一、健全组织、完善制度：
成立了医院医疗废弃物管理小组，明确了职责任务。制定了医疗废弃物管理制度、专用运送工具的消毒制度、医疗废弃物收集人员个人防护制度，医疗废弃物专职收集人员职责。设立“医疗废物分类表”、“医疗废物处置登记册”、“医疗废物转移多联单”等。建立了医疗废物集中安全处置和统一管理流程，保障医疗废弃物安全处置的正常运行。
二、分类收集管理：
分类收集规范，严格医疗废弃物分类收集（感染性废物、传染性废物、损伤性废物、传染损伤性废物），杜绝医疗废弃物与生活垃圾混装。将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用锐器盒内，不得再取出。医疗废物达到3/4满时，做到有效封口，贴上标签。病原体培养基、标本、菌种和毒种保存液，应先高压灭菌后再按感染性废物处理。隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活废物，应用双层专用包装物，并及时密封、贴上标签。
三、收集转运及专业人员管理：
运送医疗废物专职人员在运送时，必须穿戴防护服、口罩、帽子、手套、防护鞋等，做到持证上岗，定期体检运送医疗废物人员每天按规定的时间、路线运送至暂存地。收集转运医疗废弃物时，必须按照指定的路线转运，使用指定电梯，禁载人和运送医疗废物同时进行，电梯运送医疗废弃物后要立即进行消毒处理。运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄漏、扩散。运送车辆要有防渗漏、防遗散设施，易于清洁、消毒。运送结束，及时清洁消毒运送工具。严防暴露损伤，发生暴露损伤应及时报告上级领导。
四、暂存设施及医院医疗废物暂存地，暂存地远离医疗、食品加工、人员活动区；
有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏措施；易于清洁消毒暂存点消毒管理：医院暂存点的警示标识清楚、交接记录完整、消毒记录及时。配备相应的消毒工具、器具及设备，定期消毒，严格做好安全防护工作，采用有效氯消毒剂进行浸泡或喷雾消毒。医院医疗废物暂存点有专人管理，有“警示”标识和“禁止吸烟、饮食”的标识。医疗废物转出后对暂存点及时清洁、消毒。产生和运送医疗废物的科室，对医疗废物来源、种类、重量、时间、去向、经办人签名等内容进行登记，登记资料保存3年。医疗废物不得自行处理，禁止转让、买卖事故发生，定期督查。建立了发生医疗废物意外事故时的《应急预案》对转运途中发生医疗废弃物泄露，必须采取相应的安全应急处理措施，严防发生二次污染，确保安全。
按照20ｘｘ年《国家中医药管理局关于印发中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案的通知》（[20ｘｘ]5号）及《ｘｘ省卫计委关于做好中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动的通知》（鄂卫计通[20ｘｘ]3号）的要求，医院医疗质量管理委员会对医院院内医疗质量自查，现将自查发现的问题汇报如下：
1、医院地理布局设置不科学问题，宜城市中医医院位置处于市内老城区，规模偏小，占地少，医院整体布局欠科学、功能欠完善、医疗环境欠好的问题，如我院手术室布局不合理，达不到无菌标准、胃镜室不合格、发热门诊及肠道门诊设置不规范等。现已由中央财政、省卫计委、宜城市市政府开始投入资金并督导建设，预计两年内建设施工完毕并投入使用。建成后宜城市中医医院将成为一所功能齐全的中医医院。
3、结合国家向中医药事情发展的政策和我院实际情况，反复讨论制定可行性、操作性及针对性强的发展计划、措施，并将各项计划任务细化到各科室。医院实施建设名院、名科、名医，实施“科教兴院工程”的发展战略，明确了医院的发展目标。在医院管理体系中建立了引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，各科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
4、加快重点专科建设。医院学科建设领导小组、学科建设办公室负责对医院学科建设规划中的阶段目标、分项目标的具体计划、项目实施进度、完成项目的措施、经费使用的具体情况等每年组织进行一次自查。并根据需要,随时抽查各级重点学科点的建设工作情况。截至20ｘｘ年12月我院现有ｘｘ省重点专科皮肤科，在建ｘｘ省重点专科建设科室脑病科，襄阳市重点专科建设重点专科骨伤科，在建两个：针灸科、肛肠科，上述五个科室严格按照《重点专科建设管理办法》建设，发挥重点专科优势，医院年终考核着重检查专科建设执行情况及各项指标完成情况。
5、中医药特色建设不显著，安排青年医师进行名老中医师承教育，并制定医院名老中医传承工作计划，并具体实施。全院各临床科室每年对中医诊疗方案进行优化并科室内讨论，严格执行中医诊疗常规在临床上的应用，提高中药汤剂、中药自制药品使用率。制定医院名老中医传承工作计划，并具体实施，基层中医药适宜技术服务能力建设项目的顺利实施。中医药项目是参与医改作为缓解群众“看病难”、“看病贵”的重要举措，市卫计局出台了多项有力措施，提高了中医药服务水平，在国家和各级主管部门扶持中医药政策落实到位情况下，通过配置诊疗设备和改善就医环境，中医药服务能力得到明显提升，中医药在缓解群众就医负担中充分发挥了低成本优势，让群众得到实惠。
6、不断加强医、药、护、技人才队伍建设，加强人才培养和引进，优化人员结构，提高医院整体诊疗水平，壮大中医药队伍建设。医院出台《宜城市中医医院20ｘｘ年职工继续医学教育工作计划与实施方案》并成立继续医学教育管理小组，由分管科教的副院长牵头，人事科、医务科、护理部、科教科负责人作为小组成员，负责监督、检查、管理全院卫生专业技术人员的继续医学教育工作。根据医院业务发展计划及远景发展计划，制定全院专业卫生技术人员的继续医学教育计划及实施方案。科教科负责继续医学教育计划的组织和实施，并建立全院卫生专业技术人员继教档案。
7、进一步落实医疗核心制度，严格落实三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例和死亡病例讨论制度、手术安全核查制度等，规范上级医师的查房内容，发挥上级医师查房的指导作用；努力提高临床医生中医辨证论治水平，加强现代医学诊疗知识的培训与学习，每月组织培训学习1次以上。定期组织科内、院内的疑难病例讨论、死亡病例讨论，并及时总结经验教训，提高疑难急危重症救治能力。重抓医疗质量管理，完善质量控制体系，切实加强病历质控工作。每年开展2-3次的中医病历书写规范的培训、每月开展1次中医基础理论知识的培训，制定奖惩措施，定期组织考试，要求合格率达100%。严格落实病历书写制度，提高全体医务人员的中医病历书写水平和中医诊疗水平；规范使用抗菌素，掌握用药指症，严格落实抗菌素的分级管理制度，加强对诊疗方案及临床路径的知识的培训及在病历中的落实，并将各项工作与每月的绩效工资相挂钩。
8、重视医院感染管理工作，医院在20ｘｘ年安排专门人员学习医院感染管理，并调整医院感染监控领导小组，专人负责医院院感管理工作，让医院感染管理水平及业务能力逐步得到提高。医院将加大对医院感染高风险科室消毒供应中心、手术室、产房设备设施投入，按照现有的空间对原有的房屋设施进行彻底改造升级，在一年的时间内，逐步达到xxx医院环境卫生学管理要求；对感染高危险因素进行风险评估，制定防护措施，保障医疗安全，减少医院感染的隐患。在医院感染控制工作方面：加强多重耐药菌医院感染控制工作，指导临床合理应用抗菌素，开展耐药菌监测，有效预防医院感染的发生。加强医疗废物管理，对医疗废物暂存处在近一个月内再次进行改造，重新制订规范医疗废物暂存处与临床科室交接记录本。传染病由专人管理，由专人负责上报传染病。
9、完善医院护理工作。一是合理配备护理人力资源，使病区床护比达1:的要求。重新修改制定符合本院的中医特色护理质量评价标准、分级护理考核标准，每月月底组织所有的护士长对全院护理质量进行检查，并将检查结果与季度奖金挂钩。五是护理部落实中医护理培训计划，加强护理人员的中医药知识培训，要在在入院护理评估单与护理记录中，体现辩证施护，在日常护理工作中，积极开展与推广中医护理技术的应用，医院对开展中医护理技术的应用单独体现在经济分配方案中，以调动护理人员的积极性。
根据我院《进一步改善医疗服务行动计划工作方案》的要求，自x月，全院进入了“改善医疗服务行动”第三阶段，即督查整改阶段，主要开展了以下工作。
一、加强专项巡查，深入推进改善医疗服务行动
为了深入推进改善医疗服务行动，经院领导研究决定，自x月x日起，我院组织了“改善医疗服务专项巡查”。每周由一名院领导牵头，带领部分职能科室工作人员，本着“方便患者、方便临床”的原则，通过实地查看、访谈医护人员、患者和家属等形式，对全院医疗服务质量、诊疗流程和环境设施等进行全面巡查。对于发现的不方便患者就诊、影响临床科室工作效率等问题，能现场整改的，明确责任部门，立即整改，其他问题提交院长办公会讨论，明确整改措施和责任部门限期整改。整改情况由巡查人员负责追踪验证，并在院长办公会上进行汇报。巡查发现的亮点，予以全院通报表扬，对于可持续、可复制的亮点，在全院进行推广。截至x月x日，共进行了x轮“专项巡查”，发现亮点x余项，发现问题x余项，涉及医疗安全、诊疗流程、信息化建设、医保管理和后勤保障等诸多方面。现场整改问题x余项，其他问题整改情况正在追踪验证过程中。
二、延伸服务举措，改善患者就诊感受
1、开发“口服药短信提醒系统”，指导患者用药。医院信息科和药剂科联合开发了“口服药短信提醒系统”，当门诊医师开具口服药物处方后，信息系统可自动将该药物的服用注意事项，通过短信形式发送到患者手机，进一步保证了患者的用药安全。
2、运用“医患沟通板”，“倾听”患者心声。为了更好地了解语言障碍患者的需求和心声，康复科护理团队积极探索新沟通方式，制作了“医患沟通板”。沟通板上用简单的图片和文字表明了如吃饭、喝水、疼痛、大小便、想家等日常需求。语言障碍患者可用手指点相关图片表达需求，让医护人员和家属能明白其心声。目前“医患沟通板”已在重症监护室、神经内科、神经外科和血栓科推广使用，得到了患者和家属的一致好评。
3、举办社区健康教育活动，提高群众防病治病能力。我院血栓科深入社区卫生机构，先后举办了x次“血栓病健康教育及社区义诊活动”，接诊x余人次、发放宣传材料x余份，并与社区达成协议，每周固定时间派专家到社区义诊。我院还举办了秋季糖尿病健康教育讲座，医务人员针对胰岛素治疗、糖尿病与脂肪肝关系、糖尿病患者秋季护理等进行了深入浅出的讲解，并通过播放小视频、PPT、有奖问答等形式寓教于乐，加深了患者对糖尿病的了解。活动后还免费为糖友们测量骨密度、血糖、血压等。通过一系列健康宣教和义诊活动的开展，加深了患者和家属对疾病的理解和认识，也进一步增强了其防病治病的能力。
三、研发康复管理信息系统，助力康复患者科学康复
我院信息科和康复科联合，自主研发了康复管理信息系统。通过该系统可对患者实施病情评估和治疗效果评价，还实现了对康复治疗排队叫号和治疗工作量统计等，基本覆盖了患者康复治疗全过程。系统自投入使用以来，患者在病房里就可查阅自己的治疗师和治疗时间，缩短了等候时间，保障了各项康复治疗有序进行，取得了明显的效果。康复科护理人员还根据患者需求，制作了许多健康教育视频资料，包括科室宣传、火灾警示、预防跌倒坠床、肢体康复操和翻身训练等，在康复大厅和病房显示屏滚动播放，增加了患者和家属的康复知识。
四、服务百姓健康，开展送爱下乡义诊活动
x月x日-x日，我院组织专家医疗队共x人，在徐洪玉副院长的带领下，携带便携式B超机、心电图机、血糖仪、药品和各类健康教育宣传手册等，赶赴临沂市平邑县老池峪、香山前和花果峪等村庄为当地群众义诊。医疗队专家与当地群众面对面接触，零距离沟通，细心问诊、检查、开处方、指导用药和解答咨询。义诊活动共接诊病人x人次，做心电图检查x人次，B超检查x人次，测血压、血糖x人次，发放药品x人次，现场发放健康教育手册x余份，把健康知识和医疗服务送到群众家门口，受到了当地群众的广泛好评。
五、强化员工培训，提升医务人员综合能力
为进一步提升员工综合能力，医院组织一系列培训活动，包括医学人文教育、护理人员床边综合能力培训考核和心电图知识培训、新员工核心医疗制度培训等活动，还邀请心理咨询师开展了以“关爱护理健康，共筑心灵驿站”为主题的护士心理健康团体辅导活动。通过上述培训和心理咨询活动的开展，提升了医务人员沟通服务和业务技术等综合能力，也为其提供了有效释放压力的机会，增强了彼此信任，提升了团队意识。医院下一步除强化业务能力培训以外，还计划将健康宣教、医护患沟通和心理疏导等内容培训纳入常规工作持续开展，以进一步提升医务人员的服务水平和能力。
六、下一步工作安排
“改善医疗服务行动”是一项长期工程、系统工程，我院将严格按照国家和省卫计委各项工作要求，结合医院实际，创新服务举措，不断改善医疗服务行为。对工作中发现的好的做法和工作模式做好宣传和推广，并通过制度予以固化;对于发现的问题，按要求及时整改，切实改进医院医疗服务质量，打造“满意在交医”服务品牌。
2020年**月**日
按照国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室《关于印发“公立医疗机构经济管理年”活动评价方案的通知》(国卫办财务函〔2020〕1004号）、《**省“公立医疗机构经济管理年”活动实施方案》（*卫财审函〔2020〕135号）的通知要求，结合我区实际精心组织、严格落实，督查各公立医疗机构认真梳理分析问题，及时整改堵塞漏洞；强化价格管理，规范业务和价格行为；加强财务管理，夯实经济管理基础；推进业务财务融合，促进经济管理提质增效；改革创新强化监管，健全长效机制。现将“公立医疗机构经济管理年”工作自评报告如下：
一、组织落实情况
（一）高度重视，明确责任分工。
我局高度重视“公立医疗机构经济管理年活动”，将“公立医疗机构经济管理年活动”作为全局中心工作和医院管理工作的头等大事，列入重要议事日程，局班子会、局长办公会多次进行专题研究；成立了主要领导为组长的**区“公立医疗机构经济管理年活动”领导小组，明确责任分工及管理要求，制定了“公立医疗机构经济管理年活动”方案，确定了活动的重点内容、工作步骤及工作要求，并将“公立医疗机构经济管理年活动”纳入目标管理、年度评优，实现了“全局有人管，大事有人抓，工作有人做”。
（二）周密部署，多种形式广泛深入宣传。
我局通过召开动员会，下发文件等形式对“公立医疗机构经济管理年活动”进行了周密部署和安排。为便于各医疗机构掌握“公立医疗机构经济管理年活动”的主要内容和要求，我局在2020年9月，将“公立医疗机构经济管理年活动”涉及的六个方面20项指标，要求各医疗机构将“公立医疗机构经济管理年活动”的主要内容通过微信平台、宣传条幅、电子大屏以及制作成宣传单下发给每个职工等多种形式开展广泛、深入的宣传。
（三）强化经济管理措施、健全长效机制。
我局通过举办医院经济管理年培训会，努力提高人员素质，提高经济管理知晓率。培训会要求在2020年内，针对医院当前存在的问题，各科室要进行全面整改，强化财务、价格、成本、内控等经济管理措施，夯实我院经济管理基础，规范经济行为，保障经济安全，推进提升经济管理质量和医院运行效益。通过培训学习，进一步提高了全区各级医疗机构及其医务人员对认真执行医院经济管理制度、健全经济管理长效机制，减少问题再度发生等经济管理内容的知晓率，为全区医院经济管理年活动开展奠定了基础。
（四）强化督导，推动落实。
我局组织督查组对全区范围内医疗机构进行了医院经济管理督查。督查采取事先不打招呼、直接查阅资料、实地查看等方式，重点对医院在经济管理年活动中组织管理、问题整改、价格管理、财务管理、业财融合、健全长效机制等情况进行综合督查，并在督查过程中就发现的问题进行现场讲评，下达《督查意见书》，要求各医疗机构针对发现的问题，一边推进实施，一边抓好整改。
（五）统筹经济政策和资金保障并做好医用物资储备落实常态化疫情防控。
充分发挥物资保障在疫情防控中的作用,理顺疫情防控的物资保障工作机制,确保疫情防控工作顺利进行。在新冠肺炎疫情防控中，我局是疫情防控指挥部办公室，落实政策资金，明确保障医用物资储备全区疫情防控工作要求。通过多种形式做好政策资金保障，明确并落实医用物资储备得等相关工作。
二、工作开展情况
(一）认真梳理，及时堵塞漏洞。
我局对督察工作发现的经济管理问题认真梳理：一是对2019年以来医保方面检查指出的问题逐条落实、整改，现已全部及时改正，检查中未发现任何科室和个人私自乱收费行为，不存在小金库。二是通过整改问题又制定了一些制度，并按照各项制度定期进行检查，并建立处罚制度，规范了价格管理等行为。严格执行了收费标准，并公开收费项目及标准，提高收费透明度。三是医务人员未发现接受患者及其亲友的红包物品和宴请的行为。四是严格执行了药品集中招标采购政策及药品零差率的政策。同时建立健全内控管理和风险监控的制度措施，补短板、堵漏洞使之既符合业务管理规范化要求，又满足风险防控精准化需要。聚焦关键环节和流程管控，建章立制，防患于未然。
(二）强化价格管理，规范业务和价格行为。
一是强化价格管理，规范收费管理，严禁重复收费、串换项目收费、分解收费、超标准收费、自定项目收费等问题。落实医疗服务价格自查制度，医院价格管理负责人每月按照一定比例随机抽取费用清单，与门诊和住院、出院病历，药品、耗材出入库，检验、检查报告单等数据进行横向比对，及时纠正不规范收费行为。
二是规范医疗服务行为，严禁超范围使用药品和耗材、无指征入院或过度诊疗等问题。向患者推送费用清单（含电子清单）,费用清单包括医疗服务项目、药品、医用耗材的名称和编码、单价、计价单位、使用日期、数量、金额等，全方位接受群众监督。严格落实价格公示制度，医疗机构在服务场所显著位置公示常用医疗服务项目、药品、医用材料和医疗服务价格信息，保障患者的查询权和知情权，价格发生变动时，及时调整公示内容。医院公布价格咨询、投诉电话，接待投诉人员全面、准确记录投诉内容、办理结果、整改措施及落实情况等。
(三）加强财务管理，保障高效合理运行。
建立健全单位内部预算、成本、采购、资产、内控、运营、绩效等制度体系，依法依规规范经济活动，提高经济管理水平，发挥经济管理工作的服务、保障和管控作用，具体措施如下：
1、加强医院全成本核算与管理，将成本意识贯穿到医院管理的方方面面、落实到一个岗位，切实提升精细化管理水平和资源使用效益，促进医院合理控制运行成本。
2、重点围绕成本管理、运营管理、内部控制、绩效管理等薄弱环节，坚持补短板强弱项健全全成本核算体系、运营管理制度措施、内部控制全流程体系、预算绩效管理目标指标导向等，推进形成经济管理价值创造，提高业务活动和经济活动的质量效益。
3、加强采购管理。健全政府采购管理制度，规范采购流程，形成依法合规、运转高效、权责统一的管理制度，实现对政府采购活动内部权力运行的有效制约，确保政府采购工作依法依规规范运行。
4、加强国家基本公共卫生服务项目补助资金财务管理和预算绩效管理。将截止目前，国家拨付的到位资金全部足额及时拨付到各位基层医疗机构。
(四）改革创新强化监管，健全长效机制。
1.深化医改任务，认真落实深化医改任务要求，采取务实有效管用的措施，切实维护公立医疗卫生机构公益属性。加快债务化解，减少增量、消化存量，厉行节约，牢固树立“过紧日子”理念，全员参与，严控一般性支出成本，优化支出结果，用年度结余资金逐步化解债务。
2.推进医疗服务价格内部管理长效机制建设，及时申报新增医疗服务项目并严格执行；认真落实支付方式改革任务要求，推进医疗服务保质量、降成本、增效益。
3.细化落实各类业务活动中内涵经济行为的内部控制制度和监管措施，建立医疗、价格、财务等管理部门联检联查日常监督机制，定期和不定期开展医疗服务规范化管理检查。
4.强化区政府审计监督。发挥政府审计作用，建立健全调账审计长效监管机制。
三、存在问题
我区在医院经济管理年活动取得了一定成效，但仍存在着一些问题和不足：医疗机构对医院经济管理年活动的认识不到位，重视不够，存在松懈思想；医院科两级质量管理体系不健全或虽有组织但履行职责不力；医院各项工作制度特别是医疗安全各项核心制度有待于进一步健全、完善和落实；缺乏有效的评审和考核制度;管理干部队伍不稳，缺乏必要的培训;人才缺乏仍是制约区卫生院提高医疗服务质量的突出矛盾。
四、下一步工作计划
今后，我局要严格执行财务制度，财经纪律、并严格按照物价部门核定的标准执行。加强医院内涵建设和服务理念，改善服务质量，提高服务水平，提高管理队伍的管理能力和水平。切实加强重点学科建设，提高医院技术水平和整体服务能力。
要进一步转变医院管理者的发展思路和服务理念，端正办院方向，从注重外延和硬件发展，转向充实内涵，加强医院思想道德建设、人员素质建设、文化建设和学科建设上来，用科学的发展思路、先进的管理理念、忠诚的服务精神和人道的服务文化，要强化医院院长的责任，提高院长的政治素质和管理能力，使院长把主要精力放在加强和改善医院经济管理、维护公益性质上来，减少专业技术性服务，同时，加强和培养专业化医院管理干部，为医院管理工作提供强有力的支持。
一、医疗质量管理
我院狠抓服务质量，严防医疗差错，依法执业，文明行医。医院成立了以张季岳副院长为组长的医疗质量管理领导小组，定期抽查处方、病历，及时反馈相关责任人，对全院医疗质量进行监督。各种单病重质量控制达到市、区标准。
二、医疗文书
严格遵守《病历书写基本规范》中的各项要求，对于病人做到客观、真实、准确、及时、完整的书写各项医护文书。
三、规章制度
我院完善并实施一系列规章制度，完善各项管理制度，包括十三项核心制度、新技术准入制度、药事管理制度、突发公共事件管理制度等。对于就诊病患，挂号时要求出示医疗证及身份证，住院病人住院期间需提交两证复印件，认真查对，严防冒名顶替。严格掌握入院标准，遵循门诊能治疗的，坚决不住院，严格按照标准收治住院，不随意降低住院指针，不拖延住院日。
我院严格遵守医保各项相关制度，组织全院医务人员反复认真学习医保相关政策，并且进行了考核工作，将考核成绩与个人利益分配挂钩。
四、基本药物制度
对于就诊或住院病人的检查、治疗，我院严格按照《基本药物目录》规定执行。要求每位医师严受执业道德规范，切实做到
合理检查、合理用药、合理施治、合理收费，能用价格低的药品则不用价格高的药品，切实减轻农民医疗费用负担。药库药品备货达到目录规定的'90%以上。严格控制了处方用药量，住院病人用药不超过3日量，出院病人带药不超过7日量，严禁开大处方、人情方和滥用药物，且出院带药天数不得超过实际住院天数。严格按照规定进行检查，坚决杜绝一人医保，全家用药的现象。
五、医疗费用控制
我院严格按照省、市、区物价、卫生、财政等部门联合制定的收费标准进行收费。狠抓内涵建设，提高服务质量，缩短病人平均住院日，严格控制住院费用。
六、医疗帮扶
今年市、区卫生局加大了医疗帮扶力度，市传染病医院、区一医院均有专家、教授下乡进行医疗帮扶工作，对提高一线医疗人员专业知识水平，完善知识结构，更新最新专业动态，均有很大的帮助。
七、目前存在的不足
1、由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，专业性发展的后劲不足
2、高年资中医师对于电脑掌握不佳，未能实现全部电子处方，对于完善门诊统筹有一定阻力。
3、发现个别医师存在门诊处方不合格现象，包括处方格式不合格，门诊抗菌药物使用比列大于20%等等。
八、今后努力方向
我院一定以此次医院等级评审暨年度考核为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
遵照卫生局关于医院感染管理要求，我院于2011年2月10日在李雷院长的带领下，对我院感染管理工作进行了一次全面检查。现将自查结果汇报如下：
一、门诊注射室、病房及抢救室：
注射器、输液器用后能及时毁型，有专人收集、焚烧，有记录；针头能放进锐器盒内，无菌容器及时消毒更换，无菌包放置规范，包内清洁无破损、无潮湿，包内器械清洁明亮，关节打开，包外有标牌及消毒指示带，包内有化学指示卡，在有效期内。
二、手术室：
无菌包放置规范，包内器械关节打开，无锈迹；包皮清洁无破损，有标牌及消毒指示带，无过期包。但是，器械柜不符合要求，应更换为货架式。
三、妇产科：
流产包包皮不清洁，包内器械关节有部分未打开。责令相关人员应及时更换清洗，在刷洗器械时，应将器械关节完全打开，胎盘处理经病人同意及签字后深埋。
四、供应室正在改建中；
五、检验科的医疗垃圾能够按照要求分类处理。
所有科室都能按照要求使用洗手液或快速手消毒液。
为进一步贯彻落实XXX卫生局《关于加强危险医疗废物管理工作的紧急通知》，根据市卫生局和《转发的通知》XXX【2013】41号文件精神，加强医疗废弃物的安全管理，防止疾病传播，保护环境、切实保护人民群众身体健康，根据《医院感染管理办法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗废弃物管理条例》等规定，我院组织了工作人员对医疗废物收集、转运、贮存和处理等环节进行自查，完善各种管理制度，规范从业人员行为。在检查中没有发现医疗废物流失、泄漏和扩散等情况。现将自查情况汇报如下：
一、加强领导，健全组织，完善制度
我院成立了医院感染管理小组，医疗废弃物管理由医院感染管理小组负责，制定医疗废物流失、泄漏扩散应急预案，明确职责，制定了医疗废弃物管理制度，设立“医疗废物分类目录表”， “医疗废物处理流程图”，“医疗垃圾废物回收登记表”等以保障医疗垃圾安全处置。
二、分类收集管理
1、将医疗垃圾及生活垃圾分类收集，杜绝医疗垃圾与生活垃圾混装，统一规定医疗废物使用黄色塑料袋盛装，生活垃圾用黑色塑料袋盛装，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾中。
2、将医疗废弃物分别放入专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用锐器盒内，不得再取出。当医疗废弃物达到包装袋的3/4满时，
做好有效封口，并贴上标签，标签内容有废物类别、生产日期、科室。 3、对医疗废物进行秤重和登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、经办人签名。
三、加强对一次性使用的医疗器械、器具的管理
一次性使用的医疗用品用后，按医疗废物分类处理，禁止重复使用和回流市场，并做好登记工作。
四、收集转运管理
1、专人收集管理：收集医疗废弃物人员在收集时穿戴防护服、戴口罩、帽子、手套和防护鞋等。
2、运送前应检查医疗废弃物标记，标签，封口，防止运送途中流失，泄露。
3、医疗垃圾废物由x市绿保危险废物处理公司专职人员统一运送。
五、暂存设施及登记管理
1、医疗废弃物暂存点警示标记清楚。
2、暂存点消毒管理：配备相应的消毒工具、器具及设备，医疗废物转出后对暂存点及时清洁、消毒，并有记录。
3、严格交接记录，对医疗废物来源、种类、重量、时间、去向、经办人签名等内容进行登记，登记资料保存3年。
4、及时转送医疗废物，本院的医疗废物没有在暂存点存放没有超过2天，也没有发生自行处理、转让、买卖事故等情况。
六、存在问题及整改措施
通过这次对我院的医疗废物管理工作的自查，我们发现了一些不
足，主要问题有：
1.工作人员有时会把感染性废物和损伤性废物混装； 2.医疗转送时科室记录不及时；
3.医疗废物存放点存放于露天，无密封、无防蚊、防鼠措施。 针对以上存在问题，我们做了具体的整改措施：对工作人员加强培训，提高医疗废物分类的熟悉度；各科室规范医疗操作流程，及时做好登记；配备符合要求的专用收集工具等。在以后的工作中，我们将通过不断的检查，及时发现问题、解决问题，努力把医疗废物管理工作做的更好。
在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《__市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，__年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对__年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
一、提高对医疗保险工作重要性的认识
为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。
二、从制度入手加强医疗保险工作管理
为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。
三、从实践出发做实医疗保险工作管理
医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，
四、通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：
1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。
2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。
3、病历书写不够及时全面
4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗项目等医保数据
五下一步工作要点
今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：
1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。
2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。
3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。
为更好地满足人民群众日益增长的医疗服务需求，推动公立医疗机构加快补齐内部管理短板和项，促进公立医疗机构高质量发展。根据国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》(国卫对务函2020)262号)要求，我中心开展全面开展“三规范、三落实、三推进”行动，通过自查、整改、督导等形式，形成“制度完善、管理规范、配置科学、组织健全”的经济管理的新格局。
(一)开展公立医疗机构制度、价格、诊疔“三规范”行动
1.建章立制，规范完善财经规章制度。以问题为导向，对本单位经济管理方面现有规章制度进行全面梳理，对照最新制度要求，对不符合实际的及时废止，需要修订的尽快修订完善，需要新建的抓紧制定新的规章制度，重点围绕成本管理、运营管理、内部控制、绩效管理等薄弱环节，坚持补短板强弱项，健全全成本核算体系、运营管理制度指施、内部控制全流程体系、预算绩效管理目标指标导向等，建立起一整套符合实际、科学严谨、切实管用的财经规章制度体系，从制度层面促进依法依规进行经济活动，推进形成经济管理价值创造，提高业务活动和经济活动的质量效益。
3.严格管理，规范医疗机构诊疗行为。加强药楲管理，严禁超范围使用药品和耗材、设备使用不规范、医疗记录不规范，严禁无指征入院、过度诊疗、为患者提供医疗以外的强制性服务等问题。
(二)开展公立医疗机构制度执行、预算管理、问题整改“三落实”行动
1.严谨规范，落实财经管理制度要求。严格落实各项财经规章制度，依法依规开展经济管理活动。有针对性地加强财经制度宣传、培训和指导，对经济活动中容易出现问题的采购管理、捐赠管理、资产管理等方面，要着力加强眼踪评价，重点督导，同时，牢固树立“过紧日子”理念，将日常业务管理与严控一般性支出、节约资源成本同部署、同落实、同监管、同评价，确保全员参与、全流程管控。
2.认真自査，落实问题整改要求。细化落实各类业务活动中内涵经济行为的内部控制制度和监管措施，建立医疗、价格财务等管理部门联检联查日常监督机制，定期和不定期开展医疗服务规范化管理检查，避免出现违法违纪违规行为。加强内部审计监督，发挥内部审计作用，健全长效监管机制，对前期审计、督查，检查发现的问题，及时进行汇总分析，认真整改堵塞漏洞，梳理近三年内发现的经济管理、经济行为等突出问题以及短板弱项，进行分类汇总，形成台账，对照内容，及时整改，逐一销号，客观综合分析问题产生原因，建章立制，防患未然。
(三)开展公立医疗机构信息化、组织建设、业财融合工作“三推进”行动
1.互联互通，积极推进信息化建设。推进实现单位内部运营管理平台系统与医疗教学科研等业务系统互联互通，数据共享共用。加强数据管理和分析应用，强化数据资源整合，定期开展数据综合分析研究，为领导决策提供科学参考和建议，同时积极运用信息化技术，探索开展智能監管，规范诊疗和收费等行为，保障单位经济安全。
2.优化设置，大力推进组织建设管理。加强经济管理一体化建设，完善内设机构职能，形成经济管理工作合力;加强经济管理人才队伍建设，注重培养使用专业化、复合型管理人才，充分发挥人才作用，提升我医院经济管理水平
3.齐抓共管，不断推进业财融合。强化现代医院管理理念，把经济管理各项要求融入医教研防等业务流程控制和质量控制各环节，以提升质量、提高效益为主线，转变重业务轻管理的现状，提高全员执行制度和重视内控的意识，促进业务管理与经济管理深度融合
今年,在区委、区政府的正确领导下，在区安委会的正确指导下，卫生局严格按照安全工作会议的精神和区安监局年初对安全生产工作总体安排开展安全生产工作，卫生系统全体干部职工的共同努力，全年内安全生产事故为零，安全生产整体形势保持稳定。现将今年的工作执行情况报告如下：
一、建立健全组织机构，层层落实安全生产责任制
局始终把安全生产工作摆在各项工作的首位来抓，年初，我局重新明确了安全工作领导小组的职能与分工，成立了危险品安全专项整治领导小组和四个安全生产检查工作小组，配备了兼职安全检查人员。加强了安全生产的监管力度。同时，根据区人民政府的部署和要求，我局认真结合本系统的实际情况，制定了具体的治理实施方案，明确职责，精心组织实施，并召开了专门的工作会议，具体部署各医疗卫生单位的排查工作，层层落实工作责任。
二、认真落实各项工作措施
(一)宣传发动
大力宣传安全生工作的重要性，组织本系统的人员参加会议进行部署和培训，充分利用干部大会、版报、宣传专题片、张贴标语等，广泛宣传安全生产工作的内容、明确安全隐患排查整治工作的方法、要求以及相关的法律责任，为安全工作营造了良好的舆论氛围。
(二)认真开展自查整改
认真按照安全生产工作会议和区安委会的要求，对照排查、整治的重点内容进行全面自查。对存在的安全隐患，属于立即改正的，立即改正;属于限期改正的，落实整改责任人、整改期限和整改措施，并在整改期间采取保障安全的措施;并要求各医疗单位在自查整改结束后，填写统一格式的《单位安全隐患自查整改承诺书》报卫生行政管理部门，确保了各项工作措施的落实。
(三)认真做好安全生产各项工作
1、做好防火工作
一是责令医疗卫生改正单位中存在的锁闭、封堵或占用疏散通道、疏散楼梯或安全出口，影响安全疏散的行为。二是责令医疗单位拆除在疏散通道、疏散楼梯、安全出口处设置铁栅栏，在公共区域的外窗及集体住宿房间的外窗安装的影响安全疏散和应急救援的金属护栏。三是责令医疗单位改正疏散指示标志和火灾应急照明灯被遮挡、覆盖的，疏散指示标志和火灾应急照明灯缺少、损坏和标识错误的行为。四是责令医疗单位改正在建筑物周围搭建棚、房等，影响人员逃生和灭火救援的行为。
2、做好卫生安全工作
一是加强从业人员管理。根据《xxx执业医师法》、《xxx母婴保健法》等卫生法规，严格把好卫生专业人员准入关，严禁非卫生专业技术人员从事卫生专业技术活动，严格执行执业资格制度，认真组织卫生专业技术人员执业资格考试卫生技术人员进行执业注册,认真履行卫生监管职能，依法行医，确保医疗安全。二是狠抓医疗质量，确保医疗安全。强化医疗机构管理，建立健全各规章制度及诊疗操作规程，制订医疗质量考核量化标准，抓好病案管理，开展病历书写培训，严格规范病历书写，提高医疗质量，严防医疗事故。三是加大执法力度，严格依法行政。加强对医疗、食品卫生市场的监督管理。严格执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》和《食品卫生法》，认真履行行政执法职责，重点对村卫生室、个体诊所、对学校食品卫生的进行监督和整治，按照《港口区食品药品放心工程实施方案》，多次会同公安、工商、经贸、农业等部门开展食品药品安全大检查，同时，加大《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等法律、法规的宣传和执法力度。会同市卫生监督所认真开展医疗市场的整治工作。
3、做好职业卫生防治工作
三、加强督查，确保措施落实
为保障工作中各项措施的落实，我局切实按照区人民政府部署和要求，履行对安全隐患排查、整治工作的领导责任，加强领导，督促本系统切实履行职责，坚持什么问题突出就整治什么问题，在法律和政策允许的范围，什么方法对整改火灾隐患有效就用什么方法，千方百计地消除各种致灾因素，竭尽全力地预防和遏制重特安全尤其是群死群伤安全事故的发生。同时，将安全生产工作纳入规范化、经常化、制度化和法制化轨道，在排查、整治中建立了整改长效机制;加强安全隐患排查、整治工作的信息反馈，适时指导隐患排查、整治工作，及时总结推广各地安全生产工作的好经验、好方法，着力推动安全生产工作的深入开展，最大限度地整改消除安全隐患，切实保护人民生命财产安全，为我区的经济和社会发展创造良好的消防安全环境。
在20ｘｘ年医院将不断加强医院医疗质量持续改进措施，落实并发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的措施；建立中医院行为规范体系，形成含有中医药文化特色的服务文化和管理文化；积极开展中医对口支援工作，并制定相应鼓励措施，对宜城市基层医疗机构开展多种形式指导，提升被指导单位的门诊、住院部中医康复业务工作量；不断改进病历书写持续改进整改措施；医疗技术管理持续改进整改措施；加强医疗质量持续改进考核与奖惩，整改具体措施如下：
一、发挥中医药特色优势的措施
1、针对病历中医特色不明显（住院证缺少中医诊断、首程中医诊断不明确、饮片使用少、三级查房和病例讨论缺少中医内容）。医务科、护理部、药械科利用运行病历、归档病历督查，强化督导检查，切实完善病历中医书写内容。目前所有归档病历中医内容能达到无缺项。
2、针对中医特色不明显，中医护理常规落实不够到位。临床科室加强了学习特色病种中医护理常规，并切实落实护理常规和分级护理，加强了医护配合，能根据病情给每位患者进行辩证施护和中医护理项目，体现中医护理特色。
二、队伍建设
人才是医院发展的根本，只有不断的引进人才，医院的服务质量才能得到提高，医院的业务也相应得到提升，同时更进一步提高我院的社会知名度。20ｘｘ年度我院将继续实行“请进来”（请专家讲学、手术、会诊），“送出去”（外出进修学习、参加院内、外各类学术活动及培训班）的形式，邀请上级指导协作医院襄阳市中医医院专家对我院进行专业技术指导，以查房、手术、讲课等形式不断提高我院业务水平，并支持各科邀请专家指导开展新技术、新业务及中医重点专科建设工作。选派医务人员到上级医院学习，20ｘｘ年内计划选派6-12人次到三级医院或重点专科医院进行进修学习，吸收先进经验，提高技术水平，外出进修学习，将采取短、中、长期相结合的方式，对年青医护人员及业务骨干进行相专业进修学习，以增强我院专科队伍建设及整体技术实力。通过有计划的选送中医药人才到三级中医医疗机构开展较系统中医药知识培训，提升中医药从业人员素质，提高中医药临床应用率，扩大中医药医疗市场占有率。积极引进和开展新技术、新项目我院对于业务进修、学术交流、短期培训等，凡属引进新技术、新项目的，给予优先安排。凡进修学习都要带回一个新项目，每年评比新技术成果，并列入岗级考核中。鼓励业务人员技术创新我院出台奖励措施，鼓励新药、新技术的研发开发和有效利用。制定医院名老中医传承工作计划，并具体实施。中级职称专业技术人员要紧密结合自己专业，鼓励通过自学、脱产学习自觉严格补充，增长本专业技术的新理论、新技术、新方法，掌握交叉学科和相关学科的知识。以成立的宜城市中医医院医疗集团的优势，在集团内及全市开展中医适宜技术推广活动，并积极开展院内专题学术讲座，组织科主任（护士长）查房、科室定期业务学习，鼓励个人自考、自学或参加函授教育。通过名老中医师承带教及举办各种形式的`师资培训活动，提高授课教师、临床带教教师的教学水平，规范临床教学，培养合格医学人才。每年组织“三基三严”理论考核，对“三基三严”的培训工作进行每季度一次，每年进行一次理论考核和实践技能的考核。考核结果列入绩效考核。
三、科室建设及管理
遵照《中医医院临床科室建设与管理指南》《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》要求，对住院部中西科室分类进行了规范设置，对门诊部各内科诊断室的二级分科命名进行了整理、规范。皮肤科和骨伤科成功的通过省重点专科建设项目及襄阳市重点专科建设项目评审。20ｘｘ年将继续申报中医特色的重点专科。
四、中医临床路径及诊疗方案的推广实施
遵照《中医医院临床科室建设与管理指南》《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》要求，对住院部中西科室分类进行了规范设置，对门诊部各内科诊断室的二级分科命名进行了整理、规范。皮肤科和骨伤科成功的通过省重点专科建设项目及襄阳市重点专科建设项目评审。
五、药事管理
1、针对加强中药饮片调剂分剂量准确度。药剂科院定期抽查，对未达到控制要求的进行责任人处罚。
2、针对在库药品定期养护工作不到位。药库人员每月养护在库药品并做好记录。
3、针对在库药品分类摆放混乱。药库人员按功效分类摆放在库药品，每月查对效期。
4、针对滞销药品（有效期六个月）未及时退回库房做退药处理。每月清查滞销药品，及时退回库房做退药处理。
5、针对病区、门诊退药记录不完整，未专区放置。药房加强了病区、门诊退药登记，并专区放置。
6、针对处方每日未分类装订，相关数据上报不及时。要求药房处方每日分类装订，相关数据及时上报。
7、针对药房各项登记不全。安排专人负责药房各项记录，医院定期抽查，纳入了绩效考核。保证了药房各项记录完整性、连续性。
六、其他院感组：
1、针对消毒隔离制度未落实到位，特别是重点部门（手术室、口腔科、检验科、住院部）手卫生观念淡薄，手卫生工作欠缺。加强培训学习，提高医护人员院感防控意识，促进手卫生制度的实施，同时加强对医护人员手卫生的督导，养成良好的工作习惯。
2、针对医疗废物暂存点缺少警示标记。公卫科重新选择远离生活、医疗区域设置医疗废物暂存点，同时粘贴警示标记，并规范医疗废物的存放、转运流程。
3、针对污水处理设备未正确运转。医院已维修完毕，现正常投入使用。医技组：
1、针对人员配备不合理。引进医技人员，由高年资医技人员带教，强化医技队伍。
2、针对质控项目部分参加室间质评。现全部质控项目已100%参加省内室间质评。
20ｘｘ年以来，通过等级医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高了医疗质量，中医特色优势更加明显，服务能力、服务水平有了大幅度提高。虽然我们做了艰苦的努力，但与标准要求相比，我们清醒的认识到仍然存在一些问题和不足。我们有决心、有信心，20ｘｘ年力争尽早建成综合服务能力强，中医特色明显的二级甲等中医医院。
医疗机构校验整改工作汇报
县卫计委医政科：
根据您科下达的整改告知书内容，我院非常重视医疗护理中存在的问题，为了加强对存在问题的彻底整改。我院于6月22日召开全院职工大会，会议上通报了这次检查中存在的不足，并对存在问题的科室予以批评，要求各科室、各岗位人员高度重视整改内容，逐条对照认真排查，限时改正整改内容，现将整改工作情况汇报如下：
一、医疗方面
1、台账资料需更新：加强了科主任工作台帐的检查和指导，各科工作台账已更新和继续完善。
2、医师执业资质方面：现已作出重新调整，朱晓红、张恒两人已不再值班，病区值班由南云丽、敖凤玲、田平医师担责。
3、病历书写方面：加强病历书写规范学习和检查评价，临床医生能及时完成病历书写，要求对已完成的打印病历及时打印放入病历中，上级医师对病历及时签字审评。已经完成整改。我院外科病历不存在无手术记录、无手术同意书、无医患沟通记录。有可能没有及时打印或未做手术前的病历。
二、护理院感方面
1、将全体提护理和后勤人员集中学习，有关氧气使用注意事项，明确氧气使用后，桶内应留有氧气5kg/cm2（相当于0.5mpa）时应予更换，挂上“空”牌，新运来的氧气桶挂上“满”牌。
2、学习和掌握有关湿化瓶的消毒、存放以及使用的规范要求，使全院各科室使用中的湿化瓶全部标注有消毒日期和启用日期。
3、将后勤处全部输液卡纸张作废，改用新设计的输液卡，内容包括：姓名、床号、瓶次、日期、时间、核对人、配药人、输液人、换液人。
4、将手术科室和非手术科室护理记录单整合，记录的次数按新规范要求入院记录一次、出院记录一次，期间有病情变化随时记录。
5、未被感染输液瓶（袋）已建立暂存点，并制定有相关制度和建立领导组织。
6、手术室取消甲醛熏蒸消毒。
沛县九龙医院 2018-06-30
（一）坚持问题导向，建立整改台账。我局高度重视，立即启动医疗保障领域民生检视整改工作；建立台账，认真梳理城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助等民生工程存在的突出问题，对照反馈清单健全清晰完整的整改台账。
（二）坚持强化责任，及时整改落实。对梳理检视的问题，认真反思，深挖根源，找准症结，研究对策，立行立改。对当下能够改进的，明确时限和要求，按期完成纠偏整改和对账销号；对需要长期坚持的，紧盯不放，明确目标，坚持长效整改，坚决做到问题不解决不松劲、解决不彻底不放手、群众不认可不罢休，确保检视整改各项任务落到实处。
（三）坚持精准精细，提升民生效益。认真履行主体责任，主动认账担责，全面抓好抓实抓细任务落实，力戒形式主义、官僚主义，对整改工作进行精细管理，解决一个、销号一个，在对账销号抓整改上做彻底，不断推动医疗保障领域民生工作、民生工程高质量实施，切实增强人民群众满意度和获得感。
为认真落实环境保护部国家环保模范城市复核组对市提出的整改意见，确保我市相关工作顺利通过环保部的后督察，根据《市国家环境保护模范城市复核工作整改方案》及环保部创建国家环境保护模范城市现场复核专家提出的具体意见，结合我市实际制订本方案。
一、总体目标要求
近期目标要求：以国家环保模范城市考核指标体系为标准，以市国家环境保护模范城市复核工作整改方案和现场复核专家意见为整改重点，完成具体问题的整改，确保通过后督察。长期目标要求：以科学发展观为统领，以复核和后督察为契机，对低水平达标环节进行全面巩固提高，进一步强化环境管理，深化环境综合整治，保障环境安全，完善环境基础设施，健全完善、持续改进环保工作机制。
二、重点整改内容及责任分工
（一）切实抓好环境安全保障工作
1．强化饮用水环境安全保障
（1）深入实施《门楼水库饮用水源地保护规划及实施意见》中确定的7大类26项重点工程，确保年度各类工程项目按期完成，出境断面水质符合功能区标准要求。完成时限：年底及长期。（责任单位：住建局、水务局、林业局、农业局、环保局、畜牧局、国土局、开发区管委、桃村镇政府）
（2）编制龙门口水库饮用水源地环境保护规划，制定年度实施计划和具体考核办法并组织实施。完成时限：年底。完善应急预案，定期组织开展饮用水源地应急演练。完成时限：底及长期。完善饮用水源地界标。完成时限：底。进一步加强水质监测工作，确保饮用水安全。完成时限：长期。（责任单位：环保局）
（3）在龙门口水库饮用水源地和门楼水库饮用水源地段白洋河流域和清阳河流域二级保护区范围内设置交通警示牌和宣传牌，在龙门口饮用水源地一级保护区内按规范要求设置围网。完成时限：底（责任单位：水务局）
2．强化环境安全整治
（1）加强对危险废物产生、贮存、转移和处置的全过程监管。以污染源普查和环境统计确定的企业范围，进一步完善危险废物申报登记工作。严格按照《危险废物贮存污染控制标准》建设危险废物暂存设施，完善危险废物标志牌设置。严格执行危险废物转移联单制度，杜绝危险废物随意处置现象发生。完成时限：底。（责任单位：环保局）
（2）督促医疗废物产生单位做好医疗废物暂存工作，杜绝医疗废物和生活垃圾混存问题。完成时限：底及长期。（责任单位：卫生局）
（3）对存在问题的以下单位实施限期整改。一是通达选矿药剂有限公司严格按照环保部创建国家环境保护模范城市现场复核专家意见底前完成整改任务。（责任单位：环保局）；二是盘马金矿、庄子金矿、流口金矿、山城金矿按照环保部创建国家环境保护模范城市现场复核专家意见底前完成整改任务。（责任单位：市金兴矿业公司）。逾期未完成整改任务，一律停产整治。
3、开展重点行业专项整治
按照环境保护部《关于深入开展重点行业环保核查进一步强化工业污染防治工作的通知》要求，组织对全市所有电镀、制革、化工、有色金属采选冶炼和铅蓄电池企业进行环保核查。对存在污染防治设施不完备，重金属超标排放等严重环境违法行为的企业，责令停产整治，整改到位前不得恢复生产。完成时限：底。结合正在开展的环境安全百日大检查活动，督促有关企业开展环境风险评估工作，配套完善环境安全防控和应急处置设施。完成时限：底。督促重点企业按照《企业突发环境污染事故应急预案编制指南》要求，对应急预案进行修订和完善，切实提高应急预案的可操作性。完成时限：底及长期。（责任单位：环保局）
(二)切实加强工业污染防控力度
1、强化建设项目环境管理
（1）严格执行环评审批。对后建成且未办理环评手续的、降低环评等级的、未批先建的，属于编制环境影响报告表的项目，限期一个月编制完成环境影响报告表，报有审批权的环保部门补办审批手续；属于编制环境影响报告书的项目，限期二个月编制完成环境影响报告书，报有审批权的环保部门补办审批手续。其中，未批先建的责令停止建设；不符合国家产业政策的，一律淘汰取缔；不符合环保要求的，依法提出处理意见。完成时限：底完成责令停止建设和淘汰取缔工作。（责任单位：环保局）
（2）对前建成投产、未办理环评手续的项目，限期一个月编制完成环境影响后评价报告，报环保部门审查，出具审查意见。不符合国家产业政策的，一律淘汰取缔。完成时限：年7月底完成淘汰取缔工作；不符合环保要求的，依法提出处理意见。（责任单位：环保局）
（3）对批建不符的，限期一个月编制完成变更报告或环境影响后评价报告，报原审批机关补办审批手续。（责任单位：环保局）
（4）对未经试生产批复，即投入试生产的，立即补办试生产批复，不符合要求的，不予批复同意其试生产申请。对超期试生产、未取得延期试生产批复的，限期一个月内补办环保设施竣工验收手续。对配套的环境保护设施未建成、未经验收或验收不合格，主体工程投入生产或者使用的，责令停止生产或者使用，并处罚款。（责任单位：环保局）
2、深入开展强制清洁生产审核
（1）对照环境保护部《关于深入推进重点企业清洁生产的通知》要求，对全市企业进行新一轮梳理排查，制定今后三年清洁生产推进计划，提高清洁生产覆盖面。完成时限：年年底。（责任单位：环保局，经信局）
（2）对于本次复核中存在问题的清洁生产企业，要严格落实审核要求和具体措施，开展持续清洁生产审核。完成时限：底及长期。（责任单位：环保局，经信局）
（三）切实加大城市环境基础设施建设和运行管理力度
1、加快开发区污水处理厂、桃村镇污水处理厂主体工程及管网配套工程建设进度，确保年内投入运行。完成时限：底。市区污水处理厂配套中控系统，完善市区城市污水管网，强化雨污分流改造，进一步提高污水处理厂运营管理水平，确保出水水质稳定达标。完成时限：年底。（责任单位：住建局、开发区管委、桃村镇政府）
2、无害化垃圾处理场渗滤液收集池要采取防臭措施，抓紧时间申请验收。完成时限：底。（责任单位：住建局）
（四）切实提高环境监管能力和水平
1、深入开展机动车环保标志管理
（1）严格执行《省机动车排气污染防治条例》，落实机动车环检前置于机动车安检要求，确保年底前机动车定期检验率达到国家环保模范城市复核要求。完成时限：年7月底。（责任单位：环保局，公安局）
（2）适时开展机动车环保检验标志路检工作，禁止未取得环保检验标志的机动车上路行驶。完成时限：年年底。（责任单位：公安局）
（3）开展为期一个月的公交运营车辆排气专项整治活动，着力解决公交车冒黑烟现象。完成时限：底。（责任单位：交通运输局，环保局，公安局）
（4）建立健全机动车环保检验与安全技术检验数据共享机制，实行机动车污染投诉举报制度，开展联合执法检查，切实提高机动车排放达标水平。完成时限：年7月底及长期。（责任单位:环保局，公安局）
2、强化大气污染联防联控
（1）抓紧组织实施《市年度颗粒物污染防治工作计划》，以实现《省固定源大气颗粒物综合排放标准》中第二时段标准为目标，重点做好燃煤电厂、水泥生产企业和工业窑炉的颗粒物污染防治设施的升级改造工作。完成时限：年年底。（责任单位:环保局）
（2）深入开展城市扬尘污染综合整治工作。编制实施《扬尘污染防治工作方案》，强化城市扬尘污染联防联控，每季度开展一次城市扬尘污染源联合执法检查活动，切实减少扬尘污染。完成时限：长期。（责任单位：环保局，住建局）
三、整改保障措施
（一）提高认识，加强领导。国家环保模范城市是市上下倍加珍惜的一块“金牌”，落实复核组提出的整改意见，时间紧、任务重，各有关部门要以高度的政治责任感和使命感，加强领导，精心组织，把7月份作为集中整改月，将每一项整改内容都列为一把手工程，加大投入，落实措施，全力冲刺，确保完成各项具体整改任务，确保顺利通过国家华东督查中心后督察。
（二）细化方案，落实责任。各有关部门要对照整改工作内容，进一步细化工作方案和改进措施，明确各项具体工作的时间节点要求，将任务落实到具体部门和具体责任人员，倒排工期，攻坚克难，确保责任到位，整改到位。
（三）加强督查调度，严肃责任追究。建立整改情况周报制度，各有关部门于每周五向市政府督查科报送整改工作进展情况。将整改内容纳入市政府督查科督查重点，定期调度、核实、通报整改工作进展情况，提高整改工作质量和效率。环保、监察部门要组成联合督查组，每周开展一次现场督查。对整改工作不力的，通报批评；对延误整改工作，造成恶劣影响的，严肃追究有关人员的责任。
（四）健全完善整改档案，准确反映整改实效。各有关部门在整改过程中，切实注重建立健全整改档案，保证资料的严肃性、完整性、合规性。环保局要组织调度汇总各项整改工作档案，及时向市环保局汇报整改落实情况。
根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于20xx年1月30日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：
科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。
在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：
一、首诊医师负责制
存在问题：
1、由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。
2、因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。
3、如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。
整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。
二、三级医师查房制度
存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。
整改措施：
1、提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、
2、规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。
3、促进医疗文书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。
4、强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。
5、加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。
三、会诊制度
存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。
整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。
四、疑难病例讨论制度
存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。
整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。
五、医患沟通制度
存在问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。
六、分级护理制度
存在问题：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。
整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。
七、危重病人抢救制度
存在问题：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。
整改措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。
八、术前讨论制度
存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。
整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。
九、死亡病例讨论制度
存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。
整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。
十、查对制度
存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。
整改措施：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。
十一、交接班制度
存在问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。
整改措施：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。
十二、医疗新技术，新项目准入管理制度
存在问题：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。
整改措施：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。
十三、临床用血审核制度
存在问题：医师对于输血指征掌握较好，协议书签写完备。主要是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者家人完成，其间有不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取，不会执行查验工作。
整改措施：尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血由护理人员完成。
十四、手术分级管理制度
存在问题：未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。
整改措施：制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。
十五、病历书写制度
存在问题：我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
整改措施：科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。
我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，是我院的医疗质量迈上新的台阶。
为了进一步加强医疗质量安全，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展“医疗质量万里行”，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，执行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把守医疗质量关，保证医疗安全，此理念是我院今后工作和发展的重中之重，我们必须要重视，并且具体落实到临床的每项工作中。
一、严抓医疗质量，确保医疗安全
1、严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。
2、严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。3、严格落实执业医师管理制度。
4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必须做到床边交班
5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、化验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等，并跟值班医师进行交接班工作。
6、落实会诊制度的执行。
7、各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。
8、专科的有创检查和治疗，如介入性的诊断和治疗，必须由专科主治或以上职称的医师把关，严格掌握该类治疗的适应症。9、针对医院查房的各项回馈信息，业务办要进行总结，提出意见，发现问题，及时传达到相应科室，做好整改，避免犯同样的错误。10、每月由科主任牵头，进行专科的业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。每季度前一个月上报季度学习计划，并检查上季度学习计划落实情况。
11、落实疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高大内科的整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。
二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解1、沟通是非常重要的环节。
(1)做好入院时的沟通:让患者及家属了解患者目前的病情，危重患者要由经治医师详细交代病情，必要时由科主任交待病情，并签署病(危)重通知书。要让患者和家属了解主管医师和主管护士的名字，并知道病情沟通的时间。
(2)住院时的沟通:病情的变化、检查结果、治疗方案;特别是诊断和治疗出现重大变化时，更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。
(3)出院前的沟通:疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复
查的检查项目等。
(4)门诊患者的沟通:疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等。
(5)医护之间的沟通:落实医疗行为的及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。
2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必须由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。
3、对于有创性或介入性操作和治疗，必须做好术前的准备。4、进行有创性或介入性操作和治疗后，必须设立严格的操作规程，做好交接班工作。
5、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。
现将医疗质量安全检查结果向各科室传达，各科室要对本科室存在的问题进行整改，确保医疗安全。
深入开展了“平安医院”创建活动工作，紧密结合“平安医院”创建活动，积极行动起来，掀起了“医院平安”创建活动高潮。我院平安医院创建工作领导小组在科室自查的基础上，组织各科室主任参加全院性自查活动，逐条对照考核细则的内容，对我院近期所开展的“医院平安创建”活动进行了自查，现将自查情况汇报如下：
一、自查情况
1、工作机制。构建平安医院，并非朝夕之事，需要从一点一滴做起。我院领导高度重视“平安医院”的创建工作，把创建“平安医院”纳入工作计划，成立了由毕红霞院长为组长，相关职能科室负责人及临床科室主任、护士长为成员的创建“平安医院”领导活动小组。形成主要领导亲自抓，分工协作，责任明确的组织管理机构。认真制定工作计划，对院内创建工作开展专项检查和定期考核，召开专题会议解决存在的问题，确保我院创建工作取得实效。
2、依法执业。我院严格执行各项医疗护理法律和常规，依法执业，医务人员严格遵守各项规定，执业规范。我院各项机构准入、人员准入、技术准入规范严格，无超范围执业情况。医院注重加强对医务人员法律法规、规章制度的学习。通过讲座、考试等培训方式使全员学习法律、达到规范自我医疗行为的目的。通过组织培训，目前在岗职工法律法规知识培训率达到90%以上。
3、医疗质量管理。医疗质量管理是医院管理的核心内容，健全医院规章制度和人员岗位职责，严格落实医疗管理制度和医疗安全制度。医务科重点检查了医务人员诊疗规范、核心制度、依法执业、医疗安全等环节。严格实施手术分级管理制度，加强对急诊科、血液透析室、重症监护室、手术室等重点部门、关键环节的监管。各科严格执行各项规章制度，加强药品的规范化管理，严格执行各项无菌技术操作规程，增强消毒隔离意识，积极查找科室不安全隐患，强化护理人员的责任心，将不安全隐患消灭在萌芽中。为了不断提高青年医护人员的基本技能，巩固急救技术操作水平及应急处理能力，医院组织院内青年医生进行操作技能比赛，使医护人员更好地服务于患者，进一步培养医护人员的综合素质。
4、医院周边安全。医院周围交通、治安秩序良好，无“医托”、“号贩子”等情况的发生。院内绿色通道畅通，人车分流井然有序，医疗区秩序良好，实行全天候监控。医院各类医疗设备、水、电等管理责任明确，运行到位，部门的安全管理制度和措施，对压力容器、配电设备、易燃易爆物品、菌种和放射源加强了管理，定期自查自纠，严防不良事件发生。
5、医患关系。医疗投诉、医患纠纷处理机制完善，设立医疗纠纷调解室和警务室，设有电子监控系统。对医患纠纷医患定期排查，及早发现、及时报告。医院定期召开医德医风监督员会议，并向社会公布信访工作投诉电话、接待地点，畅通了信访渠道，加强节假日的信访工作管理力度，认真处理来信、来访、倾听患者的意见、建议和要求，努力为百姓服务。医院建立信访督查制度，及时化解矛盾和纠纷，极大地杜绝了越级访、重复访等重大信访问题的发生。医院的科室、专家、价格、收费标准、住院费用、门诊患者费用等信息实行全程院务公开，通过多种渠道适时发布信息，让患者充分了解其医疗信息。每月对患者开展满意度调查，听取患者意见，及时反馈。手术、麻醉、特殊检查治疗、输血等治疗前严格履行告知义务，遵守患者知情同意权益。
6、药品管理。加强药品质量及疗效的监督管理工作，确保临床用药安全有效；加强合理用药及抗菌药物临床应用指导工作，对抗菌药物的分级管理实行严格的监控，减少抗菌药物滥用情况。药剂科库房管理规范有序，有完整的药品购销记录，各项温湿度记录完整清晰；药品的仓储保管符合规定要求。通过实地检查和询问的方式对病区备用药品的贮存、保养方法、环境状况、药品质量情况等进行了检查。绝大部分科室的病区备用药柜能按照方案要求，采取了必要的措施，在药品的储存管理及质量监控方面有很大提高。
二、改进措施
1、加强对医疗区的巡查，特别是加强住院部，缴费处等关键环节的巡查，尽量保障患者及家属人身财产安全。
2、加强处方、门诊病历的监管，坚持合理检查、合理用药、因病施治的原则，将门诊病历质量、合理用药情况纳入目标考核，提高处方质量，力争使临床用药更合理，处方管理更规范。
3、提高病历质量，强化病历内涵。进一步规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量，对病历形式的规范性及病历内容的完整性严格要求，保证医疗质量和医疗安全。
经过2011年的创建工作，我院的创建工作已初见成效，但是我们深知“平安医院”的创建是需要在创建过程中不断完善、不断创新的长久性工作，我们将保持已取得的成绩，继续努力，为创建“平安医院”做出自己应有的贡献。
根据临湘市卫生健康局关于开展医疗机构医疗质量安全专项整顿行动的通知要求，对全院以及重点科室进行了全面的检查。现将自查结果汇报如下:
一、我院医疗质量、安全管理基本情况:
(一)建立健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。
制定了以院长为组长、副院长为副组长、院委会成员以及各科室负责人为成员的医疗质量管理小组，明确了以院长为医疗质量管理第一负责人。制定了医疗质量及安全管理方案，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案的要求，定期对各科室进行监督检查，督促核心制度的落实，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。
我们通过每月一次职工大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强法律、法规及规章制度的培训。每季度举办一次“医疗质量安全”培训。召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，召开科主任、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。
加强三基、三严的培训与考核，按照三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。
(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
(四)护理管理方面
(1)护理管理组织
能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
(2)护理人力资源管理
每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。
(3)临床护理管理
树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。严格落实护士规章制度。高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
(五)、医院感染管理
(1)建立健全了医院感染管理组织
根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务副院长担任医院感染管理办公室主任，
(2)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实
我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每月召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
(3)加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识。
(4)认真开展落实了医疗废物、污水排放、医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中收拢，禁止重复使用和回流市场。安排专人对污水排放进行管理与监测。
(六)、药品管理
每月检查药库毒、麻、精神特殊药品管理情况，核对剩余数量、核实售出药品去处是否真实。查是否有“四无”药品，有无假、劣、过期和变质药品。
二、存在问题:
(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素，抗生素应用时间过长。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
3、住院病历完成不及时，未体现三级查房记录，日常病程记录不及时。
(四)病房整理不及时
1、个别床单上有污渍，为及时更换，病房生活垃圾袋发现医用垃圾。
2、抢救室湿化瓶使用后未及时消毒干燥。
三、整改措施:
(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、加强三基训练与考核，不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，提高医务人员的操作水平。
3、加强病案质量的管理，进一步健全相关制度及病历检查标准，制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控，严格执行各项医院感染管理制度，将工作做细，不能应付。进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理，根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，进一步落实抗菌药物分级管理制度，保证合理使用抗菌药。
(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确:“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
2、制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。
(四)满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。
患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。
医院成立了以院长为组长，各科室主任为成员的安全管理组织，把药品、医疗器械安全管理纳入医院工作重中之重。建立完善了一系列药品、医疗器械相关制度，医疗器械不良事件监督管理制度，医疗器械储存、养护、使用、维护制度等，以制度来保障医院临床工作的安全。
一、建立药品、器械安全档案，严格管理制度
制定管理制度，对购进的药品、医疗器械所具备的条件及供货商所具备的.资质做出了严格的规定，保证购进药品、医疗器械的质量和使用安全，杜绝不合格药品、医疗器械进入医院。保证入库药品、医疗器械的合法及质量，认真执行出入库制度，确保医疗器械安全使用。
二、做好日常的维护保管工作
加强储存药品器械的质量管理，有专管人员做好药品器械的日常维护工作。防止不合格药品医疗器械进入临床，特制订不良事故报告制度。如有药品医疗器械不良事件发生，应查清事发地点，时间，不良反应或不良事件基本情况，并做好记录，迅速上报区药监局。
三、为诚信者创造良好的发展环境，对于失信行为予以惩戒
加大行政、医疗问责力度，加强法律、法规、业务技能、工作作风、教育培训，落实责任，安全治理。
四、合法、规范、诚信建平安医院
树立“安全第一”的意识，增加医院药品器械安全项目检查，及时排查药品医疗器械隐患，监督频次，巩固医院药品医疗器械安全工作成果，营造药品器械的良好氛围，将医院办成患者满意，同行认可，政府放心的好医院。
为认真贯彻落实《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等法律法规，进一步规范医疗机构、疾病预防控制机构、学校和幼儿园传染病防治工作，为切实保障人民群众的身体健康和奥运会的顺利进行，根据河北省卫生厅《传染病防治重点监督检查工作方案》的要求，保定市卫生局统一部署，20xx年4月—7月，在全市范围内开展了对各级医疗机构、县级CDC、中小学校及幼儿园等单位的传染病防治工作的监督检查，现将检查情况汇总如下：
一、领导重视分工明确责任到人
为保障专项检查顺利有序开展，保定市卫生局成立了传染病检查领导小组，根据省卫生厅《传染病防治重点监督检查工作方案》并结合我市实际，制定了《保定市传染病防治重点监督检查工作方案》，明确检查重点、检查范围和检查要求，实行一把手总负责，分管领导负直接责任的目标管理责任制，保证监督检查工作落实到位。
二、专项检查成效显著
(一)分层次检查医疗废物处置情况
根据市卫生局的统一部署，市县两级卫生监督机构分工协作，依照《方案》分层次开展了专项监督检查。此次共检查各级医疗机构4348家，其中二级以上医院119家;妇幼保健院26家;乡镇卫生院158家;社区卫生服务中心(站)113家;其他医疗机构(个体诊所、门诊部、村卫生室)3907家;CDC25家。发现各类违法行为单位4250家;其中予以行政警告3986家;立案264起;行政处罚264家，累计罚款约36万元。
1、二级以上医疗机构、妇幼保健院：
均建立了医疗废物管理制度，设有专职或兼职管理人员，相关培训记录、医疗废物登记较齐全，设立了医疗废物暂存点，医疗废物交由市级处置中心处置或自行焚烧处置，相关人员采取了一定的卫生防护措施。但也有相当一部分医疗单位无医疗废物运输专用工具和通道，少数医疗单位未对医疗废物进行分类收集和包装，医疗废物暂存点不符合相关规定，暂存医疗废物未按要求及时处置。
2.乡镇卫生院、社区中心、其他医疗机构：
大部分医疗机构尤其是社区卫生服务中心(站)、个体诊所、门诊部、村卫生室，未建立、健全医疗废物管理制度，无专职或兼职管理人员，无相关培训记录、医疗废物登记，未对医疗废物进行分类收集和包装，医疗废物暂存点与生活垃圾同处一处，甚至有的单位医疗废物与生活垃圾混放在一起。相关人员卫生防护意识较差，防护设施不全，无医疗废物运输专用工具和通道，有的医疗单位医疗废物暂存点存放大量医疗废物，不及时进行处置，存在较大的安全隐患。
3.县级CDC:
绝大多数CDC能按照《医疗废物管理条例》的有关规定建立健全了医疗废物管理制度，设置了专职或兼职管理人员，相关培训记录、医疗废物登记较为齐全，但也有少数CDC医疗废物暂存点不规范，相关人员卫生防护意识差，未对医疗废物进行分类收集和包装。
针对医疗单位存在的违法行为，执法人员视情节轻重，分别给予了责令限期整改、行政警告和罚款处罚。
(二)内镜消毒监督检查情况
此次共检查开展内镜诊疗的医疗机构89家。开展内镜诊疗的医疗机构一般为大型综合医院或规模较大的专科医院，制度比较健全，管理较为规范，基本上能按照《消毒管理办法》及其相关标准、规范进行诊疗。存在的问题主要为：一部分医疗机构由于房屋、诊室设置等硬件上原因，内镜清洗与诊疗环境未分开设置，个别单位消毒灭菌效果监测、消毒时间未达到相关要求，有的未索取消毒剂供应厂家的相关资料。
针对存在问题的医疗单位，执法人员依据相关法规分别给予了责令限期整改和行政警告。
(三)CDC对学校、幼儿园疫情调查处理监督检查情况
我市有25个县级CDC。为“迎奥运，保安全”，CDC对学校、幼儿园的传染病防控工作非常重视，均开展了传染病疫情监测、防控指导。对发生疫情的学校、幼儿园均及时进行了流行病学调查、处理，各种调查、记录基本完整。
(四)学校、幼儿园传染病防治监督检查情况
此次共检查各类学校、幼儿园591所，其中乡中小学211所;县中小学38所;市中小学9所;高、职学校19所;幼儿园314所。各类高、职、中小学及幼儿园均成立了相应的传染病防治领导小组，有专职或兼职教师负责传染病的防治和疫情报告工作，大部分学校建立了晨检制度、传染病报告制度和因病缺课报告制度，有学生晨检记录和因病缺课情况登记，统计，有学生病假登记，有学生定期体检制度，部分学校环境整洁，建立了相应的清扫和消毒制度。但发现存在一定问题：部分学校，尤其是乡级中小学传染病报告制度和因病缺勤追查登记等制度不健全，有的虽然建立了晨检制度、传染病报告制度和因病缺勤追查登记等制度，但没有得到有效落实，使疫情报告不及时，不能及时采取必要的控制措施，有些学校患传染病学生的隔离、转诊和治疗情况登记不全，给流调工作造成了一定因难，还有些学校开展传染病防治知识宣传力度不够，使教师和学生不能了解更多的传染病防治知识，部分学校教室和宿舍通风不良，没有严格执行清扫消毒制度，极易造成传染病的发生和流行。
三、今后工作重点：
通过此次专项监督检查，进一步提高了被监督单位负责人在传染病防控方面的法律意识，为下一步扎实做好传染病防控工作打下了基础。针对检查存在的问题，今后应着重做好以下几个方面的工作：
1、继续加强对《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《医疗废物管理条例》和《消毒管理办法》等相关法律法规知识的宣教，进一步提高广大医务工作者，特别是医疗机构负责人的法律意识，达到知法、懂法、守法。县级及乡镇医疗单位要尽快建立传染病处置工作制度和传染病自查制度，完善相关记录，建立医疗废物产生地医废处理工作流程，使用符合规定的包装物和包装容器。
2、切实加强对各级医疗机构，特别是乡村级医疗机构的监督管理，使之建立、完善并严格执行医疗废物管理制度、消毒隔离管理制度、传染病报告制度，有效防止各类传染病的传播流行。
3、进一步加强对学校的传染病管理，切实落实各项传染病防控措施，完善学校晨检、因病缺课登记和疫情报告等制度，严格执行学校教室和学生宿舍清扫、消毒制度，在学校广泛开展传染病防治知识的宣传活动。使老师和学生掌握更多有关传染病防治知识，提高教师和学生的自我保护意识，保障广大师生的身体健康。
4、进一步加大执法力度，对问题严重及限期整改不到位的单位，要依法追究相关责任人的法律责任。
为提高医疗卫生质量，县中医院根据有关规定对各方面工作的开展进行了医疗质量督导检查。医院办公室主要负责协调全院工作，是院领导班长和职工之间的桥梁，工作服务对象既面对领导，又面向科室，还直接接触群众，工作任务繁杂而艰巨。办公室的工作作风、精神面貌和队伍素质，都直接关系到医院形象。通过本次检查实践活动，我们对医院办公室工作中的问题有所全面认识。
一、办公室督导检查已完成工作汇报如下：
1、医院已开展双休日及节假日门诊。
2、鼓励、支持医务人员到基层医疗机构开展执业活动。
3、制定缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施。
4、建立起医院院务公开制度并组织实施。
5、院务公开的内容符合有关规定，有效的建立医院院务公开工作的开展和反馈。
二、目前存在的问题及整改措施：
1、医院院务公开的各种途径，如宣传栏、网络、文件、职工代表大会都具备，院务公开信息的更新需要及时跟上。医院院务公开要根据实际情况运用多种途径相互协调开展。
2、医院未设立专门的检查结果查询电话，只有科室电话提供检查结果查询，面向患者提供的检查查询方式有限。要本着便民利民的服务理念开展多种渠道的检查查询，方便不同人群及时了解检查结果。
贵州20xx年医疗质量督导检查的开展让我们更好的反省到工作中需要完善的地方，相信通过大家的积极努力能够通过医疗卫生质量督导检查的要求，圆满完成院领导交办的各项任务，使医院办公室工作良性发展，取得新的突破，为医院的发展贡献一份力量。
为更好地满足人民群众日益增长的医疗服务需求，推动公立医疗机构加快补齐内部管理短板和项，促进公立医疗机构高质量发展。根据国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》(国卫对务函20xx)262号)要求，我中心开展全面开展“三规范、三落实、三推进”行动，通过自查、整改、督导等形式，形成“制度完善、管理规范、配置科学、组织健全”的经济管理的新格局。
(一)开展公立医疗机构制度、价格、诊疔“三规范”行动
1.建章立制，规范完善财经规章制度。以问题为导向，对本单位经济管理方面现有规章制度进行全面梳理，对照最新制度要求，对不符合实际的及时废止，需要修订的尽快修订完善，需要新建的抓紧制定新的规章制度，重点围绕成本管理、运营管理、内部控制、绩效管理等薄弱环节，坚持补短板强弱项，健全全成本核算体系、运营管理制度指施、内部控制全流程体系、预算绩效管理目标指标导向等，建立起一整套符合实际、科学严谨、切实管用的财经规章制度体系，从制度层面促进依法依规进行经济活动，推进形成经济管理价值创造，提高业务活动和经济活动的质量效益。
2.及时透明，规范医疗服务价格管理。依据政府医疗服务价格政策变动，及时调整医院价格管理系统的价格标准，在显著位置对药品、医用材料和医疗服务价格信息进行公示，切实提高价格透明度，规范医院价格行为。严格落实医疗服务项目规范、价格行为管理等规章制度，规范收费管理，严禁重复收费、串换项目收费、分解收费、超标准收费、自定项目收费等问题，积极推进医疗服务价格内部管理长效机制建设，及时申报新增医疗服务项目并严格执行；认真落实支付方式改革任务要求，积极推行电子票据管理改革工作，减少患者排队次数和等待时间，做到“让信息多跑路，让群众少跑腿”，真正让群众感受到服务水平的提升，享受“互联网+医疗”带来的便利
3.严格管理，规范医疗机构诊疗行为。加强药楲管理，严禁超范围使用药品和耗材、设备使用不规范、医疗记录不规范，严禁无指征入院、过度诊疗、为患者提供医疗以外的强制性服务等问题。
(二)开展公立医疗机构制度执行、预算管理、问题整改“三落实”行动
1.严谨规范，落实财经管理制度要求。严格落实各项财经规章制度，依法依规开展经济管理活动。有针对性地加强财经制度宣传、培训和指导，对经济活动中容易出现问题的采购管理、捐赠管理、资产管理等方面，要着力加强眼踪评价，重点督导，同时，牢固树立“过紧日子”理念，将日常业务管理与严控一般性支出、节约资源成本同部署、同落实、同监管、同评价，确保全员参与、全流程管控。
2.认真自査，落实问题整改要求。细化落实各类业务活动中内涵经济行为的内部控制制度和监管措施，建立医疗、价格财务等管理部门联检联查日常监督机制，定期和不定期开展医疗服务规范化管理检查，避免出现违法违纪违规行为。加强内部审计监督，发挥内部审计作用，健全长效监管机制，对前期审计、督查，检查发现的问题，及时进行汇总分析，认真整改堵塞漏洞，梳理近三年内发现的经济管理、经济行为等突出问题以及短板弱项，进行分类汇总，形成台账，对照内容，及时整改，逐一销号，客观综合分析问题产生原因，建章立制，防患未然。
(三)开展公立医疗机构信息化、组织建设、业财融合工作“三推进”行动
1.互联互通，积极推进信息化建设。推进实现单位内部运营管理平台系统与医疗教学科研等业务系统互联互通，数据共享共用。加强数据管理和分析应用，强化数据资源整合，定期开展数据综合分析研究，为领导决策提供科学参考和建议，同时积极运用信息化技术，探索开展智能監管，规范诊疗和收费等行为，保障单位经济安全。
2.优化设置，大力推进组织建设管理。加强经济管理一体化建设，完善内设机构职能，形成经济管理工作合力；加强经济管理人才队伍建设，注重培养使用专业化、复合型管理人才，充分发挥人才作用，提升我医院经济管理水平
3.齐抓共管，不断推进业财融合。强化现代医院管理理念，把经济管理各项要求融入医教研防等业务流程控制和质量控制各环节，以提升质量、提高效益为主线，转变重业务轻管理的现状，提高全员执行制度和重视内控的意识，促进业务管理与经济管理深度融合
在保持共产党员先进性教育活动中，我严格按照学习计划和个人整改方案，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真学习贯彻党的十六大精神，进一步解放思想，实事求是，从大局出发，突出发展第一要务，紧密结合个人工作实际，紧扣群众提出的意见和建议，切实转变观念、转变工作作风，改进工作方法，提高工作效率，从自身的薄弱环节抓起，落实整改措施，讲求整改实效，从而增强自身的党性修养，提高业务管理水平，促进工作全面发展，无论是在理论水平还是工作能力上都有了明显的提高，现将个人整改情况报告如下：
（一）注重加强理论学习
以解决思想和工作中存在的实际问题为着力点，以改进自己的工作作风和工作方式为落脚点，积极参加党支部组织的各项政治学习，坚持用马克思主义、毛泽东思想和邓小平理论武装自己头脑，特别是在学习邓小平理论的科学体系和“三个代表”精神实质上花大力气，在学习理论联系实际、指导实践上下真功夫，学习理论的自觉性有了名下逆光的提高。充分利用业余时间进行自学，在学习的系统性上下功夫，对照“三个代表”的要求，补足自身欠缺的政治理论知识，提高自身的政治素养，在第三阶段的教育活动中，不但完成党组织布置的各项学习任务，认真学习了胡锦涛同志在“三个代表”重要思想理论研讨会上的讲话，撰写了心得体会，还将其他的重要文献重新通读一遍，政治理论水平得到了进一步的提高。
（二）自觉增强党性修养
在学习中，重视提高个人的思想政治素质，加强党性修养，强化宗旨观念和公仆意识，自觉地以”三个代表”的标准要求自己，带头按照党章规定的党员义务和党员领导干部的标准，按照市委袁荣祥书记提出的五个表率要求和卫生系统党员先进性的具体要求，认真履行自己的职责，进一步树立了全心全意为人民服务的思想，认认真真做人，踏踏实实为官。
（三）不断改进工作作风
继续发扬求真务实的作风，深入群众，深入基层，倾听基层干部职工的呼声，了解和掌握了他们的利益要求和愿望，真实把握人民群众的根本利益要求，更好地为人民服务；增强工作透明度，多倾听党组其他成员的意见，及时召开会议研究解决实际问题；无论是具体分管还是没有分管的科室，对他们的具体工作情况都给予了关心，定期与科室领导谈心；加强了对兼任所长职务的公共卫生监督所的工作指导，每月两次下所研究讨论具体工作；克服消极思维、模糊认识所造成的各种束缚，破除急躁情绪，迎难而上，积极工作，进一步增强驾驭全局的能力。
（四）推动全面工作开展
进一步建立和健全和完善了局机关的学习理论制度，最大限度调动广大党员的积极性主动性，践行“三个代表”重要思想，推动卫生事业改革与发展；确立以人为本的管理理念，发挥团队协作精神，从精简行政审批、强化监督、推行政务公开、实施绩效考核、转变机关作风入手，提高依法行政水平，实现薄弱环节有突破，常规工作有创新，各项指标有落实；不断加强反腐败六个机制建设，提高系统领导干部的廉政廉医水平，同时继续探索行风建设治本清源的措施和与时俱进的工作方法；围绕农村卫生工作重点，协调卫生各方力量，进行第三轮专题调研，进一步摸清了基层卫生工作状况。
（五）加强自律奉献方面
在日常工作中，始终坚持严以律已，以诚待人，遵纪守法，遵守各项规章制度；坚持民主集中制原则，自觉地置于党的集体领导下；严格按照党的有关纪律要求约束自己，经常做到自查、自市、自警、自励，正确行使人民赋于的权力，不搞以权谋私，不搞钱权交易，廉洁奉公，勤政为民，做一名真正的人民公仆；想方设法提高办事效率，以良好的精神风貌接待来办事的群众，耐心解答他们的问题；在电视上代表市直卫生系统对整改工作作出表态讲话，树立了卫生系统干部的良好形象。
为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合行业主管部门与我院签订的《盐津县卫生系统20xx年综治维目标管理责任书》之附件《盐津县20xx年医疗业务管理检查评分标准》，同时以正在开展的“六月安全生产月”活动为契机，于20xx年6月28日对我院医疗质量管理及医疗安全管理开展了自查整改工作，现将我院20xx年第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的自查整改工作情况汇报如下：
一、存在问题
（一）环境卫生问题:
1、室内卫生方面的问题：
（1）由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难，不尽人意；
（2）留有部分卫生死角长时间不清理打扫，如病床床头柜角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不及时、卫生间面盆擦洗不彻底等；
（3）住院病房由于部分患者及其家属对爱护环境卫生意识淡薄，随意乱扔垃圾现象突出，给保洁工作带来极大困难；
（4）窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积；
（5）院内墙体有小孩乱涂、乱画现象；
（6）部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。
2、室外卫生
（1）一、二楼门面外张贴有电话或纸制小广告；
（2）外悬挂空调机外壳上清扫周期过长。
（二）消毒方面存在的问题
1、每日紫外线消毒记录登记不及时；
2、个别科室消毒液更换周期过长；
4、治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂；
5、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）制度执行不严；
6、呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒执行干燥洁净保存制度不严；
7、雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥放置制度执行不严；
8、医用冰箱未能做到每周定期除霜和清洁，每日无监测记录。
（三）医疗文书方面存在的问题
1、处方
（1）处方的后记内容存在有缺项；
（2）个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认；
（3）药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或不清楚的现象；
（4）处方修改存在未签名并未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的现象。
2、病历
（1）病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不规范、签字不及时，质控评分不认真；门诊病历存在不书写或书写不完整，不规范现象；
（2）病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐；
（3）个别自费用药未签知情同意书；。
（4）在院病人病历摆放顺序不规范。
3、门诊日志
（1）填写项目不全，特别是家庭地址存在填写大地址现象；
（2）有个别医生在填写14周岁以下儿童就诊时未在“备注”栏填写户主姓名；
（3）门诊日志上登记的传染病患者在上报后，个别未在《门诊日志》上标注“疫情已报”，同时有些存在缺少联系方式（电话号码）。
（四）合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用急救管理等方面的问题：
1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象。
2、急救管理制度执行力度不足。
二、整改措施：
(一)加强学习，进一步提高医务人员的业务素质认真学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法，学习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位责任，努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素质，应定期组织业务学习、病例讨论，通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，都能做到对技术精益求精、积极进取，不断提高技术水平。同时，要结合开展“平安医院”、“三好一满意”等活动，提高医务人员医德水平和人文修养，将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。
(二)建立健全规章制度，加强医院管理
健全制度强化责任，认真落实行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契机，进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。
（三）加大监督检查力度，保证核心制度的落实1、加强卫生监督检查力度，切实提升患者就医环境；2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒；
3、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。8月初，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平；
4、加强病案质量的管理
要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转；
5、进一步加强医院感染的监控
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报；
6、进一步加强抗菌药物的使用管理
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对门诊医生设置处方权限，保证制度的落实。提高药敏试验率，保证合理使用抗菌药。
(四)强化药事会职责，确保病人临床用药安全医院药事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医用材料及检验试剂等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。依法加强医疗用毒性药品、精神的药品及麻醉的药品管理工作，保障临床用药安全。
（五）满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的发生，营造和谐就诊环境。
患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。
(六)充分利用现有设备，提高诊疗水平
医院目前硬件设施基本配备，要充分利用现有的设备，促进我院医疗水平的进一步提高，以满足临床医疗需求。医技科室对现有各种设备应及时进行保养维修，保证正常运转；要操作规范，确保检查结果准确可靠。对于新购置医疗设备要加强培训，督促医务人员及时学习和掌握新设备性能和用途，提高临床诊疗水平。综合上所述，我院自建院以来在医疗质量工作中围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”作了一些工作，取得了一定成绩，但距离行业主管部门的要求还有差距，与兄弟医院相比还有不足，展望未来，任重而道远。在今后工作中，我们将严格以《盐津县卫生系统20xx年综治维目标管理责任书》之附件《盐津县20xx年医疗业务管理检查评分标准》为蓝本，认真对照自查自纠，持续质量改进，与时俱进，开拓创新，加强医疗质量管理，保证医疗安全，不断提升医疗质量和服务品质，更好地为当地人民群众的健康服务。
为进一步落实xx区医疗质量安全管理和风险防范工作，深入贯彻落实国家《医疗质量管理办法》，落实国家卫生计生委关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作视频会议要求和北京市卫生计生委相关文件要求。配合丰台区医疗质量安全专项整顿活动，我院开展了医疗质量安全专项整顿自查梳理工作，现将检查情况汇总如下。
一、医疗质量管理
（一）加强医院三级质量管理体系建设，认真做好医疗质量和安全防范工作。
严格落实三级质量管理体系，加强科室级质量管理，注重医疗质量内涵管理，强化环节和流程管理，全面落实医疗质量和医疗安全核心制度，强化监督与检查，变静态管理、事后控制、被动管理为动态管理、全程控制、主动管理，推动医疗质量与安全管理持续改进。医院各级领导和科室充分认识新形势下做好医疗安全管理工作的重要性，切实增强责任意识、安全意识、风险意识和紧迫感。强化主体责任，建立健全本机构医疗安全管理相关组织机构，加强组织领导，制订并严格落实各级人员岗位职责，牢固树立底线思维和“红线”意识，消除侥幸心理、麻痹思想和松懈情绪，理顺工作机制，周密安排、精心部署，认真做好医疗安全管理各项工作。
为充分落实卫计委医疗质量安全专项整顿检查，我院及时召开医疗质量管理委员会、病案管理委员会、临床用血管理委员会、抗菌药物管理工作组会等会议。及时传达卫计委医疗质量和安全专项检查精神，对医院质量管理中存在的问题及时进行汇总、分析、反馈，并有针对性的提出整改措施和解决方案；结合日常质量环节的监管，积极开展医疗夜查，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，把质量管理的重点从终末质量评价扩展到临床医疗全过程的每个环节质量的检查、督导上去，对发现的问题及时汇总、反馈并限期整改，确保医疗质量监控管理的无缝连接。
（二）进一步完善和修订医院规章制度，加强落实责任追究制。
医院建立医疗质量安全与风险管理体系，完善医疗质量安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程；细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，严格督导核心制度的落实。加强医患沟通培训，确保三级查房、疑难病例救治、交接班制度、首诊负责制、急会诊制度等核心制度落实标准达100%，组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习和考核，建立医疗质量和安全不良事件信息采集、记录和报告相关制度，建立医院感染管理相关制度和规范，建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制。在活动期间，医院认真梳理各项制度的可行性、实时性和合规性，要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施，及时消除安全隐患。同时要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处置工作。
根据卫计委专项检查要求，医院认真执行各种规范、指南、操作规程、制度等，规范临床服务行为，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。建立了健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位；同时建立了健全的医疗质量安全责任制和责任追究制，对违法违规、违反制度规范等造成质量安全事件的，坚决追究相关岗位人的责任。对工作中责任心不强、玩忽职守、工作疏漏、职责懈怠、违反操作规程等造成的各类医疗差错和事故的责任人，严格追究责任。
（三）进一步加强教育培训教育，营造安全文化氛围。结合卫计委专项检查精神，院领导高度重视，在全院大力宣传培训力度，增强所有职工的医疗安全意识和风险防范意识，对新入职、实习、返聘等人员认真做好岗前培训、岗间监管、岗后考核，抓好薄弱环节、重点环节管理；强化全员“三基”、“三严”训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平；形成医疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好安全文化氛围。
（四）开展自查排查和专项督查，查漏补缺，防止质量安全事件发生。
医院积极开展医疗质量和安全自查工作。对医疗安全风险进行全面梳理排查，尤其是加强对于医院重点部门、重点环节和重点操作的安全风险管理工作，加大对产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供应室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范专项督查力度。对检查中发现的问题，切实做好整改落实，建立医疗安全风险隐患排查治理长效机制，形成医疗质量持续改进的长效机制。
1、积极开展医疗质量基础管理工作，加强日常质量环节的监管和跟踪。通过参加科室早交班、科主任查房和科室质量小组活动。通加强与与临床沟通，充分掌握临床中存在的问题并及时解决，保障了我院全面质量管理体系的有效落实和运行。同时加强病案质量管理，重视病案质量的内涵建设。通过医疗夜查、日常检查和终末归档病历检查等多种方式，确保我院病案质量。
2、增强危重症救治能力。
加强院前急救体系建设，建立绿色通道，规范流程，组织各种突发事件的应急演练。定期有计划的开展全院疑难病历讨论工作，不断提高医疗技术和我院疑难病例诊疗水平，医院急危重病抢救水平全面提升。
3、加强围手术期病人的管理。
加大对手术安全核查制度执行情况的督查力度。按照分级手术准入及手术医师分级手术资格进行管理，对于高危复杂手术患者，加强多学科之间的会诊及协作，做好重大手术的风险评估，严密跟踪术后情况，减少非计划再返手术率，保证手术安全。医务处把新手术病人和术后三天病人，尤其是危重症或合并其他严重基础疾病患者做为工作重点进行严密跟踪专项检查，积极做好重大手术的术前风险评估，加强手术安全核查制度的督查，有力地保证手术患者的生命安全。
4、积极完成医院不良事件和危急值管理工作。完善不良事件上报奖惩机制，鼓励科室上报不良事件，并针对不良事件组织相关科室进行分析、讨论，采取有效措施积极控制，消除医疗隐患。加强危急值管理工作，对科室危急值管理定期进行抽查，并纳入医疗夜查房内容，保证我院“危急值”报告制度有效落实。
5、抗菌药物使用和处方管理。
落实抗菌药物专项治理工作。与科室签署了20xx年抗菌药物合理使用管理目标责任书。规范合理用药制度，减少药物不良反应的发生。加强抗菌药物分级使用制度的有效落实，充分发挥临床药学对临床医疗的指导作用，促进我院药物临床合理应用能力和管理水平的持续改进。
6、召开临床用血管理委员，对临床用血中存在的问题进行汇总分析，加强了临床用血管理。开展围手术期临床用血专题培训，加强对手术、危重病人临床用血风险评估，鼓励科室积极开展自体采血和自体血回输技术，保证临床用血病人安全。促进医院合理用血工作的提升。
二、护理质量管理
（一）完善制度，规范管理，提升风险管控能力。依据《护理分级》（中华人民共和国卫生行业执行标准WS/T431—20xx）、《护士条例》、《临床护理实践指南》20xx版、《二级综合医院评审标准和实施细则》、《北京市护理安全（不良）事件报告与管理》要求。20xx年医院对现行的护理规章制度、各级护理人员岗位职责以及护理系统应急管理预案等内容进行了必要的修订。内容涵盖护理人力资源管理、护理环节质量管理、护理工作质量管理、医院重点部门管理以及护理系统应急预案等80余项内容。同时还修订了《护理技术操作规程》、《专科疾病护理常规》等100余项。
规范使用护理管理手册。为了加强对科室级对护理质量督导，落实规范管理。制定下发护理管理手册，并制定书写记录标准，进行严格考核管理。
（二）规范建立护理人员分层培训考核机制，提升人员综合素质。
1、建立了护理人员分层培训考核机制。强调护理人员按能级和职称进行分层培训，同时根据人员职称和能级制定严格的分层培训计划。每个层级均制定不同的培训内容和考核重点；培训时以提升护理人员应急应对能力、临床带教能力以及出入院、转科等关键环节流程执行能力为重点，不断强化培训的实用性和实效性。同时还将案例分析、现场演练以及授课讲座等内容贯穿于实际考核中，考量的是护理人员的临床实践应用能力。
2、多途径开展法律法规、规章制度的培训和宣贯，强化“三基三严”培训考核制度。院内组织对《护士条例》、《临床护理实践指南》、《静脉输液操作技术规范》、《护理分级》、《临床输血操作技术规范》等相关法律法规、规章制度的培训每年2—3次；组织护理人员进行护理安全管理、护理技术操作流程和护理应急预案等相关内容培训、演练及考核每季度1次，使护理人员树立较强的风险防范意识，熟知风险应对流程。
3、建立了院内“护理技能师”规范化培训机制，并已完成了17人次的重症医学科临床实践培训。通过培训和临床实践，提升了护理技能师的急诊急救技能和危重症救护技术，也为促进院内护理人才培养和培养专科师资力量奠定了基础。
（三）加强护理不良事件的质量督查、跟踪、应对及管理。
1、严格落实护理不良事件上报、分析制度。医院制定了“非惩罚性护理不良事件上报制度”，严禁瞒报、漏报现象发生。同时按照卫计委要求严格落实护理不良事件实时上报和网络直报工作，护理部有专人负责对护理不良事件的统计汇总和网络直报工作。
2、规范质量跟踪、分析制度。建立了由“皮肤问题管理小组”负责的分区管理责任制，落实对院内护理不良事件的现场跟踪、监督指导工作，同时负责核查所报案例的护理记录的准确性、护理措施的有效性以及分析整改的及时性等工作；院内定期召开典型案例分析会每季度一次，选择院内典型案例，进行原因分析、讨论整改措施，以实现相互学习、经验分享、警钟长鸣的作用。
3、加强人员培训与考核，提高风险防范意识。将护理不良事件管理纳入医院缺陷考核内容，对于上报不及时、发生事件改进不到位、措施落实不到位的科室进行考核；同时组织院级相关培训，极大地提高了护理人员的安全意识。
（四）加强护理质量动态管理，全面落实护理质量控制与管理措施。
1、加强环节质量管理，提高护理人员风险防范意识。加强关键制度及流程的落实情况督导。护理关键制度包括入院制度、风险评估制度、巡视制度、告知制度、护理计划执行制度和健康教育制度等，护理部将关键制度落实检查列入月控考核重点，每月进行不定期检查3—4次，对危重病人、手术病人实现100%复合，一级护理病人每月抽查30—50人次，以保证各项护理工作落实到位。
2、在输血、输液、标本采集、围手术期管理等环节质量检查中，加强对医嘱执行、查对制度、腕标制度、交接班制度和手术安全核查制度等环节质量的督导，加强护理人员在执行护理技术操作中的操作规程落实情况的监管，最大限度的保证制度和流程的执行。
3、加强重点病历的终末质量监管，实现100%复核。对患者年龄≥60岁、ADL≤40分、住院时间≥7天、出院时一级护理病重的病历、输血病历以及护理不良事件病历实现100%复核。
4、加强护理交接班环节质量督导。护理部每周进行不定期的检查考核3—4科次，每年组织护理交接班观摩考评3—4次，通过督导交接班全过程，不断加强护理过程的监督、检查、指导和信息反馈，在保证各项安全措施落实的同时，提高护理交接班质量降低护理风险。
5、规范院内高危药品管理，保证高危药品用药安全。严格执行高危药品管理要求，针对高危药品科室要有专人管理和定期清点制度，护理部将高危药品管理纳入质量考核红线项目，每月检查3—4次，以保证用药安全。
6、努力构建专业化质量管理队伍，提升专业管理能力。加强对输液环节的质量控制，保证患者用药安全。成立院内“静脉输液管理小组”，定期组织静疗小组活动发挥监管作用。结合静脉输液实践指南标准，定期组织小组及院内培训，培训重点是静脉输液实践指南、静脉治疗药物配伍方法、静脉输液用具的正确选择、静脉输血规范标准等；通过小组成员定期对临床静疗过程中的各种数据进行搜集、整理和分析，开展静脉治疗问题调查和循证护理学研究，帮助临床解决实际问题；结合院内用药动态，在院内局域网建立了安全用药荟萃提示栏目，将临床用药的护理注意事项、常用药品配伍禁忌以及易发静脉炎的药品等进行提示，以保障临床用药安全。
7、加强对皮肤问题、复杂、难治伤口的处理及环节质量控制管理。成立了“皮肤问题管理小组”，对护理安全风险评估实施统一管理，并在全院实施质量监控；定期组织相关院内培训，每年2—3次，并依据临床护理实践指南、糖尿病护理及健康教育指南等，规范了院内皮肤问题护理管理程序；通过小组成员对院内护理不良事件进行监管，对院内压疮、失禁、伤口等复杂的护理问题进行统一管理和专业指导，有效提升了护理人员应对能力。
8、成立院内气道护理管理小组。为进一步制定规范化的气道管理技术、氧疗护理技术提供保证。
三、医院感染管理
（一）结合实例重点剖析，提升全员医院感染风险防控意识。
结合近期浙江医科大学医院5例艾滋感染和青岛城阳医院9例乙肝院感暴发事件，召开医院感染质量重点科室会议，要求结合2个案例针对科室存在院感管理情况和风险进行排查。医院感染管理办公室分批次到重点科室如血液透析室、妇产科（含产房）、临床检验科、重症监护室、手术室等科室，对照案例进行剖析，结合自身完善科室感控预防措施，不断提高科室全员人员感控防范意识，提高执行力。
（二）对标新规范，完善医院院感制度和流程。多年来医院感染管理制度健全，有细化的操作制度与流程，有细化的医院感染监测标准作业流程，医院感染办公室根据年度医院感染风险评估，确立年度医院感染重点环节管理工作，并不断依据出台的相关法律法规进行制度修订和完善。按照20xx年—20xx年最新颁布的医院感染行业规范12个，重点是对新规范的学习、解读和贯彻工作，对血透中心、消毒供应中心、腔镜中心、口腔科室、重症监护病房、手术室、临床检验科、行保处保洁等开展针对性学习和督办，提升相关部门和科室医院感染管理防控意识，逐步完善医院相关重点科室和环节的医院感染预防控制规范，增强科室自我完善，自我管理、自我培训和提升的自觉意识，形成以制度和流程为核心的主动预防和控制感染的行为。
根据法律法规和行业标准，20xx年院感办将完善制度有重症医学科医院感染管理与预防制度、消毒供应中心医院感染管理与预防制度、口腔科医院感染医院感染管理与预防制度、腔镜中心医院感染管理与预防制度、血液透析中心医院感染管理与预防制度、介入室医院感染管理与预防制度、医院感染暴发与管理报告制度与流程、医院病区医院感染管理与预防制度等，同时进行科室医院感染质量考核细则进行修订，做到制度明确，督查到位，奖惩分明，保证医院感染管理的高质量，确保患者安全。
（三）全面布控，查找隐患，重点排查，强化医疗安全。对感染管理自身情况、特点和质量控制中的薄弱环节，感控办多次召开质量督查人员会议，针对质控中存在问题进行重点督办。对门诊系统进行医院感染控制措施不到位、执行力差的情况进行重点督办，检查科室和专科诊室，督查内容：医务人员的防护、手卫生管理和日常落实、环境清洁和仪器设备清洁消毒、医疗废弃物处理、科室消毒隔离措施的日常落实等内容，检查3000多项次，合格率90%。
对医院感染疾病在综合监测的基础上，开展目标监测项目包括围手术期手术切口监测、Ⅰ围手术期手术切口抗菌药物应用监测和北京市院感质控中心4T+X围手术期手术切口监测、多重耐药菌监测、重症监护病房感染监测和呼吸机相关性肺炎、导尿管相关性泌尿系感染、血管相关性血流感染发病率监测等监测，有定季度质量分析会，做到定时分析，查找问题，不断促进的医院感染质量改进和提升。
四、其他部门
结合卫计委医疗质量专项检查内容，我院临床和医技科室也积极开展自查工作，对于工作中存在的问题及时改进，确保全院医疗质量和安全。
在20xx年8月22日呼和浩特市卫生监督所对我院的医疗卫生工作进行了日常行政督查，发现医院对部分参合患者进行的感染四项检测收费违反了《内蒙古自治区新型农村合作医疗管理办法》第五十五条规定。现将我院相关工作的整改情况报告如下：
一、对全院感染四项检验方法进行统一规范。
过去医院检验科感染四项检验部分用免疫法（符合收费标准）、部分用胶体金法（存在超标准收费），现要求全部使用免疫法进行检验，但急诊患者可以先用胶体金法筛查，然后免疫法复核报告结果。
二、对全院医疗服务收费进行重新定价、审核。
根据存在的问题及医院信息化建设需要，20xx年10月我院按照《内蒙古自治区新型农村合作医疗管理办法》、《内蒙古自治区医疗服务项目价格（20xx版）》对全院的'所有服务、药品等都进行重新定价，杜绝违规收费和超标准收费情况发生。
三、加强医院财务及收费管理。
医院全部收费价格由财务科和相应服务科室统一制定，严格执行价格标准，禁止超标准收费，医院的一切收支由财务科统一管理。
清xx医院服务承诺及保证：在今后的工作中，我院公开向患者公示服务项目及药品价格，并严格执行《内蒙古自治区新型农村合作医疗管理办法》、《内蒙古自治区医疗服务价格指南》（20xx版）等医疗服务收费价格标准，杜绝类似现象再次发生。现进一步向市卫生监督所保证：今后坚决杜绝违规收费现象发生。
为保障全县人民群众用药品医疗器械有效，我们针对上级文件精神，针对上级文件下发的《栾川县药品医疗器械监督管理局开展对医疗机构使用药品医疗器械专项检查工作方案》，我院特组织相关人员重点就全院药品医疗器械进行了全面检查，现将具体情况汇报如下：
一、加强领导、强化责任，增强质量责任意识。医院首先成立了以院长为组长、各科室主任为成员的安全管理组织，把药品医疗器械安全的管理纳入医院工作重中之重。加强领导、强化责任，增强质量责任意识。医院建立、完善了一系列药品医疗器械相关制度：药品医疗器械不合格处理制度、一次性医疗用品管理制度、医疗器械不良事件监督管理制度、医疗器械储存、养护、使用、维修制度等，以制度来保障医院临床工作的安全顺利开展。
二、为保证购进药品医疗器械的质量和使用安全，杜绝不合格药品医疗器械进入，本院特制订药品医疗器械购进管理制度。对购进的药品医疗器械所具备的条件以及供应商所具备的资质做出了严格的规定。
三、为保证入库药品医疗器械的合法及质量，我院认真执行药品医疗器械入库制度，确保医疗器械的安全使用。
四、做好日常保管工作
五、为保证在库储存药品医疗器械的质量，我们还组织专门人员做好药品医疗器械日常维护工作。
六、加强不合格药品医疗器械的管理，防止不合格药品医疗器械进入临床，我院特制订不良事件报告制度。如有药品医疗器械不良事件发生，应查清事发地点、时间、不良反应或不良事件基本情况，并做好记录，迅速上报县药品医疗器械监督管理局。
七、我院今后药品医疗器械工作的重点切实加强医院药品医疗器械安全工作，杜绝药品医疗器械安全时间发生，保证广大患者的用药品医疗器械安全，在今后工作中，我们打算：
1、进一步加大药品医疗器械安全知识的宣传力度，落实相关制度，提高医院的药品医疗器械安全责任意识。
2、增加医院药品医疗器械安全工作日常检查、监督的频次，及时排查药品医疗器械安全隐患，牢固树立"安全第一''意识，服务患者，不断构建人民医院的满意。
3、继续与上级部门积极配合，巩固医院药品医疗器械安全工作取得成果，共同营造药品医疗器械的良好氛围，为构建和谐社会做出更大贡献。
根据市委效能风暴工作领导小组《关于开展不作为慢作为问题专项整治的通知》市效能组发〔20xx〕2号，我局根据自身工作实际，结合当前正在深入开展的党的群众路线教育实践活动，对照要求开展专项整治工作，认真查摆自身问题，现将自查工作开展情况汇报如下：
一、提高思想认识，强化组织领导。
我局组织全体人员，召开专题会议，传达文件精神，统一思想认识，局党组制定了具体实施方案，把“贯彻不到位、行政不作为、行政慢作为”作为治理重点，突出解决办事效率低下问题，推进机关作风明显转变，行政效能明显提升，作为当前一项重要工作来抓。成立专门领导小组，具体承担专项治理日常工作。党支部、各科室原原本本学习“八项规定”、省委“双十条”、市委“八项要求”，市委效能风暴工作领导小组《关于开展不作为慢作为问题专项整治的通知》文件精神,深刻领会八项规定的内涵和改进作风密切联系群众的重要意义，从小处着手，从小事做起，从现在做起，从身边事做起，推动“不作为、慢作为”问题专项整治活动向深入开展。
二、工作措施有力，自查整改到位。
坚持把思想教育、检查整改、责任追究、完善机制贯穿始终，分动员部署、自查自纠、集中整治三个步骤进行。坚持主要领导亲自抓、负总责，分管领导直接抓、具体负责，层层抓落实。领导同志带头自我查摆，以科室为单位集体讨论，结合各自职责，采取自查和互查相结合的方式查摆问题，形成全局上下推进整治工作的强大合力，并针对查摆结果研究制定相应整改措施，坚持边查边改，强化整改措施和整改效果，确保整改到位。
三、加强监督力度，形成长效机制。
领导小组督促全体人员按照要求、紧紧围绕市委市政府中心工作和招商引资工作重点，加强内部监管，严肃纪律，设立监督箱、公开监督电话，形成了与社会监督、群众监督互动的工作机制，加大督查督办力度，严肃查处不作为、慢作为行为，确保专项整治活动顺利进行，取得明显效果。对新、续建项目实行“一一二三”动态跟踪服务管理制度，即：每月一统计、一分析;根据项目建设进展要素每两个月赴县区和项目实施地进行一次实地调研，并查阅相关资料，了解情况;每季度组织专门力量对招商引资工作情况和重大招商项目进行重点督察，深入企业进行实地走访、座谈交流，认真听取企业在投资建设过程中遇到的困难、存在的问题和对招商引资、营造环境方面的意见及建议，发现问题及时协调解决，并形成高质量的书面分析报告，及时向市委、市政府提出意见和建议，不断创新招商引资工作机制,提高招商引资工作成效。
四、狠抓制度建设，增强责任意识。
按照市纪委监察局党风政风监督室、市效能办的要求，我局严格实行干部请销假制度、上下班签到、中途查岗制度，坚持经常性地进行作风纪律教育，积极开展批评与自我批评，杜绝部分党员、干部纪律松懈现象。坚决克服形式主义、官僚主义，带头践行“以人为本、执政为民”和科学发展观，牢固树立大局意识、公仆意识、责任意识、发展意识和服务意识，加强作风建设，坚持以人为本执政为民、密切联系群众，内强能力素质、外树良好形象、争创一流业绩，建设政治坚定、求真务实、开拓创新、勤政廉政、富有活力、业务精通、作风优良的领导班子和遵纪守法、纪律严明、务实高效的招商队伍。
五、改进工作作风，提高服务意识。
以“治庸提能力、治懒增效率、治散聚合力”为工作目标，进一步加强机关效能建设，强化党员干部能力意识、危机意识、责任意识和服务意识，形成勇于担当、敢抓敢管、真抓真管的良好氛围。强化服务意识，助力招商引资企业发展，坚决杜绝慢作为、不作为问题的发生。切实做到为企业服务，把企业的事当成自家的事来办，充分发挥部门职能，帮助企业出主意、想办法，为企业办实事、办好事，办成事，努力为企业和服务对象提供快捷、优质、高效的服务。切实做好对日常来访投资商的接待服务，认真落实首问责任制、限时承诺服务制，从政策咨询、证照办理、土地使用等方面作了大量工作，减少了办事环节，给每一位投资商一个满意的答复。同时对外来投资企业建档管理，规范完善外来投资企业档案400多户，纳入经常化服务，随时深入到企业了解运营中存在的困难和问题，为企业提供人才、技术、信息服务。
六、存在的问题和下一步打算
我局通过认真贯彻落实中央、省、市委各项规定、要求，深入开展“不作为、慢作为”问题专项整治活动，进一步树立了全局干部勤政意识、服务意识，自觉遵守“政治坚定，忠于国家、勤政为民，依法行政，务实创新，清正廉洁，团结协作，品行端正”的行为规范，改进了工作作风、密切了群众联系，也有力推动了招商引资工作的协调发展，取得了一定的成效，但与上级要求，仍存在一些问题和不足：一是干部职工队伍思想作风教育需加强;二是服务全市经济建设、社会发展能力建设需强化;三是监督检查工作仍需加强。下一步我们将进一步加强以下几个方面的工作：
一是进一步深入学习。认真贯彻落实市委效能风暴工作领导小组《关于开展不作为慢作为问题专项整治的通知》市效能组发〔20xx〕2号文件精神，深入开展“不作为、慢作为”问题专项整治活动规定，在思想和行动上与党中央保持高度一致。各党支部、科室原原本本学习中央、省、市委一系列文件，深刻领会八项规定的内涵和改进作风密切联系群众的重要意义，从小处着手，从小事做起，从现在做起，从身边事做起，推动“不作为、慢作为”问题专项整治活动向纵深发展。
二是进一步强化管理。严格贯彻八项规定，领导干部带头严格执行。要坚持以人为本，带头改进工作作风，带头执行单位考勤制度，带头深入群众调查研究，带头密切联系群众，带头解决群众实际问题。严格工作纪律，严格考勤制度，对违反规定的进行严肃处理。
三是进一步加强廉政建设。健全完善防范措施，修订完善制度，加大监督力度，形成长效机制。通过认真深入开展“不作为、慢作为”问题专项整治活动，结合工作实际逐步建立一套廉政、高效、科学的管理体系，形成一整套的长效管理制度和机制，有效地促进各项工作的制度化、规范化、程序化，确保各项工作取得新成效。
古人有云，理论即实践之眼。无论生活中的哪个领域，都无法绕开撰写报告这个环节。而撰写一份出色的报告，实际上是我们与老板之间最佳的沟通时机。如果您对这个主题感兴趣的话，小编推荐您阅读一下《医疗整改报告》。强烈建议您将此页添加到收藏夹中！
（一）组织实施。
1、城乡居民大病保险部分统筹地区20xx年城乡居民医保大病保险经办招标进展缓慢的问题。积极配合市局对已招标选定20xx年城乡居民大病保险承办商保机构进行宣传，提高群众的知晓率。
2、医疗救助申报材料较多，个别群众在办理医疗救助的过程中，有多次到社居委补交材料的现象，部分群众对申请材料不熟悉的问题。精简申报材料，提高经办人员的业务能力，凡是能在系统查询到的信息不再需要另行提供，如身份证复印件、住院记录、基本医疗保险报补单等。同时，加大政策宣传，积极协调市级医院开展一站式医疗救助。
3、医疗救助五保、低保等人群属性标识不清楚。及时配合市局将民政部门识别的五保低保数据导入医保信息系统，并动态调整维护。实现五保低保人群在医保信息系统准确标识。
4、少数地区存在符合条件的贫困人口慢性病患者未办理慢性病证现象。加大慢性病政策宣传，积极配合市局做好慢性病鉴定工作，坚持标准，规范管理，经鉴定符合条件的，及时发放慢性病证（卡）或标识慢性病身份；经鉴定不符合条件的，做好政策解释，书面告知，并登记在案。
（二）资金使用。
1、部分统筹地区医保基金收支平衡压力较大。积极配合市局加强对全市医保基金的运行分析研判，强化基金监管，科学制定基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障制度体系。
2、医疗救助财政补助资金未能及时到位，目前各县、区医疗救助资金还存在一定缺口。我区20xx年目标任务为2500人，截止目前全区实际救助2701人，其中：参保救助2324人，直接医疗救助377人，资助资金累计支出136.2万元。完成全年目标任务的108%，做到了应助尽助，应救尽救。
3、城乡居民医保资金发放不及时。积极配合市局实现30个工作日报结手工报补。
（三）基础管理。
1、城乡居民医保未实现慢性病门诊就医省内异地联网结算。积极配合市局在原省异地就医信息系统的基础上，开发增加门诊费用直接结算功能。完成异地就医定点医院HIS系统改造，开展异地就医门诊慢性病和特殊病的联调测试工作。实现居民医保慢性病门诊就医异地联网结算。
2、城乡居民医保少数参保人员信息不完整，身份证号码、姓名缺失或不正确，个别人员联系信息不准确。提高经办人员的业务能力，参保人员信息准确率达95%以上。
3、医疗救助存在协议医疗机构录入一站式医疗救助病种信息错误等情况。加强与医院沟通、严格审核，避免该类事件的发生。
4、医疗救助工作因机构改革职能转化，业务交接上手较慢。社区工作人员在办理手工救助时，对政策文件内容了解不透彻有审核金额错误的地方。加强社区工作人员对政策、文件的学习，规范业务流程。加强人员培训，做好制度完善和监管工作，加强舆论引导，做好政策宣传工作。通过培训及文件学习，该类问题得到有效控制。
（四）宣传引导。
1、城乡居民基本医保政策群众知晓率不高，部分群众不了解报销政策。宣传门诊住院待遇、转诊转院、意外伤害就医和特慢性病申报程序和材料、就医及支付范围、待遇标准等政策，引导参保群众按照政策办理手续享受待遇。
2、部分患者对大病保险政策不了解。向大病保险待遇享受人群加强政策宣传，同时联合承办大病保险的商保公司投放政策宣传海报，进一步提高群众对大病保险政策的知晓率。
医疗质量自查整改报告是医疗机构对自身医疗质量进行自我检查、分析和整改，以进一步提高医疗服务质量的报告。医疗质量自查是医疗管理的一项重要内容，它能够帮助医疗机构及时了解自身的问题和缺陷，及时采取措施进行整改，以保证医疗质量达到最佳状态。
一、自查工作开展情况
为了全面了解医疗机构的问题，我院针对各临床科室、医技科室进行了调查和问卷调查，并组织了各科室认真开展自查工作。在自查过程中，我们将重点关注医疗过程中可能存在的问题，包括患者信息的安全保障、医疗操作规范的监管、医疗设备的质量和维修等方面。
二、自查结果分析
在自查中，我们发现了一些问题，主要包括以下几个方面：
1、医疗文书的管理存在漏洞。医疗记录的实名记录率不足95%，签名不规范的医疗文书过多。
2、患者信息管理存在问题。患者信息的电子管理不够严密和完善，存在一定的信息泄露和安全隐患。
3、医疗过程中，偶有操作不规范、环境卫生不达标现象发生。如一次性物品未及时更换，工作人员未采取必要操作规范等。
4、医疗设备的质量监管存在漏洞。医院过长的设备使用年限，存在较多的设备设施老化等问题。
三、重点整改方案
为了解决自查中发现的问题，我们制定了下面的重点整改方案：
1、完善医疗文书管理制度。制定医疗记录的规范格式、签名规范和实名制度，提高医疗文书的规范化管理水平。
2、严格管理患者信息，完善电子信息管理系统。加强对医疗过程中患者信息的保护和安全，完善患者信息的电子管理系统，及时对系统漏洞进行修复。
3、加强医疗过程中的操作规范和环境卫生监管。加强医务人员对操作规范和环境卫生的培训和纪律管理，确保医疗过程中的操作规范和卫生条件达到国家标准。
4、加强医疗设备质量监管。加强对医疗设备的质量监管、设施升级和维护，设备使用过程中必须符合国家标准。
综上所述，我院对医疗质量自查情况及结果进行了详细分析，并制定了相应的整改方案。我们相信，通过自查整改，我院的医疗质量必将进一步得到提高，在为广大患者提供更加优质的医疗服务的道路上迈出坚实的步伐。
为巩固全县打击非法行医专项行动成果，认真贯彻落实省卫生厅《关于进一步加强医疗服务市场监管工作的通知》（鲁卫法监字[20xx]13号）、县安委会《关于印发全县“九小场所”安全生产集中整治工作实施方案的通知》（广安发[20xx]17号）文件要求，结合一级以下医疗机构校验许可工作的开展，经研究，定于8月下旬至10月上旬在全县辖区内集中开展以“规范基层医疗服务市场，保障群众基本医疗安全”为主题的医疗机构专项整治行动，特制定本方案。
一、目的意义
按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《传染病防治法》、《母婴保健法》、《献血法》、《护士条例》、《医疗废物管理条例》、《性病防治管理办法》、《处方管理办法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》、《放射诊疗管理规定》、《医疗机构临床实验管理办法》等法律法规的有关要求，通过集中开展专项整治行动，增强我县医疗机构依法执业意识，规范依法执业行为，消除监管盲点，规范完善农村三级医疗卫生服务体系和以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，切实维护人民群众的基本医疗安全。
二、检查范围
依据“属地化管理”的原则，对县辖区内的医疗机构进行监督检查。此次检查范围包括：县境内所有一级医疗机构、二级医疗机构、民营医疗机构、疾病预防控制机构、母婴保健机构、皮肤病防治机构。
三、检查内容
重点从以下方面进行检查：
（一）依法执业情况：检查医疗机构各种执业许可证的有效情况和执业范围；检查卫生技术人员的资质情况（执业人员按相关法律法规取得相应资质）；检查科室管理情况（科室管理规范，制度健全，不得出租承包科室）；医疗广告发布情况（发布医疗广告必须取得《医疗广告审查证明》，广告内容应符合规定）。
（二）病历管理：检查是否建立病历管理制度，设置专门科室或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案保存管理工作；检查病历书写是否规范等。
（三）处方管理：检查处方书写及开具是否符合基本要求；处方调剂是否规范；检查处方的封存及销毁是否按照规定要求执行。
（四）临床实验室管理：检查机构和人员资质（实验室是否由专（兼）职人员负责临床检验质量和临床实验室安全管理，二级以上医疗机构实验室负责人是否经过省级培训、实验室专业技术人员具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格）；检查科室设置情况以及执业管理。
（五）母婴保健技术：检查机构及人员资质、依法执业情况、科普宣传、婚前医学检查、孕产期保健、产前诊断、婴儿保健、卫生保健指导以及报告制度执行情况。
（六）性病诊疗：检查机构及人员资质，从事性病诊疗的专业技术人员（包括医疗、检验人员）是否经过专业培训并取得《省性病诊疗专业技术人员培训合格证》；单位是否有2名以上从事性病诊疗专业工作五年以上的医师；检查科室设置及依法执业情况。
（七）传染病防治管理：检查工作制度以及疫情报告执行情况；检查诊疗程序及科室设置是否合理等。
（八）医院感染管理：检查预防控制措施落实情况以及人员培训是否到位。
（九）医疗废物管理：重点检查医疗废物管理（是否按规定分类收集、包装医疗废物、职业安全防护是否符合相关要求、是否按要求对医疗废物进行登记、运输、按要求对医疗废物进行暂存，医疗废物暂存处选址合理，设施、设备应达到相关要求，警示标识明显）；检查污水处理情况。
（十）放射工作情况：检查机构资质；执业管理（是否具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和检测仪器，从事放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断的人员是否符合《放射诊疗管理规定》的要求；检查放射诊疗人员是否进行个人剂量监测、职业健康检查，是否参加专业级防护知识培训，并建立个人剂量、职业健康、教育培训档案）；检查工作场所防护措施落实情况。
（十一）临床用血管理：重点检查是否设立独立的输血科（二级以下医院设立血库），并符合《省医院输血科（血库）基本标准》要求；是否建立健全各类规章制度、操作规程和人员岗位责任制；检查血液的使用管理情况；检查血液储存及消毒监测等情况。
四、检查方式
采取暗访与现场检查相结合的方式，查阅病历、处方等相关资料，询问医务人员，对每一家医疗机构利用半天至1天时间进行全面监督检查。
五、工作步骤
（一）宣传发动阶段（8月27日至8月28日）县卫生局组织各医疗卫生单位召开专项整治工作会议，下发有关标准和实施方案。
（二）自查整改阶段（8月29日至9月3日）。各医疗机构按照本方案确定的检查内容，结合本医疗机构实际开展自查，详细掌握各医疗机构基本情况，对检查中发现的问题，认真组织整改。8月30日前将自查报告和医疗机构基本信息加盖单位公章后，上报至县卫生监督执法局医疗卫生监督科。
（三）执法检查阶段（9月4日至9月27日）。县卫生监督执法局组织专家对照检查标准和内容对各医疗机构进行检查，对检查中发现的'违法违规行为做出相应处理。
（四）汇总阶段（9月28日至9月30日）。检查完毕后，将检查情况汇总，将检查结果和检查中发现的严重违法问题上报县卫生局办公会研究，依法对存在严重违法行为的医疗机构给予行政处罚。
（五）复查提高阶段（10月1日至10月10日）。针对存在的问题改进情况，县卫生监督执法局要组织复查，并将复查结果在全县通报，对整改迅速、措施到位的单位给予表扬；对改进缓慢或未改进的给予通报批评，并根据复查情况从重给予相应行政处罚。
六、工作要求
（一）切实加强领导，认真组织实施。此次医疗机构专项整治是规范基层医疗市场秩序，净化就医环境，维护群众健康权益的一项重要举措。各医疗机构要高度重视，认真自查，落实工作责任，务求实效。
（二）加大执法力度，落实执法责任制。各医疗机构要认真查找自身执业过程中的薄弱环节，集中力量，突出重点，杜绝非法行医行为，杜绝无证行医，杜绝本单位医疗卫生服务领域的违法执业行为。
县卫生监督执法局在专项整治工作中要认真落实执法责任制，做到案件查处不到位不放过，整改措施落实不到位不放过。对群众多次举报、非法行医长期得不到治理、医疗安全事故频发的重点单位、重点环节要加大监督检查频次和依法处罚的力度。
（三）规范执业行为，探索建立长效机制。按照属地化管理原则，强化日常监管，实现关口前移、重心下移，从许可准入、监督管理、树立典范、规范行为等方面加强规范化、制度化建设，提高各级医疗机构依法执业的自觉意识。要实行监督执法责任制、公示制，规范监督执法行为，建立长效监管机制。
为加强医疗安全管理，防范各类事故的发生，保障人民生命及财产安全，我院按照医疗质量管理年活动方案的要求，对我镇医疗安全工作进行了认真自查，现将自查情况汇报如下：
通过自查，共查处问题5条，制定整改措施5条，其中近期需要解决的4条，逐步解决的1条。
1、卫生院人员缺少，一身兼多职，造成无证上岗现象较为突出。
2、个别医务人员不能熟记核心医疗制度，在实际工作中，门诊日志、处方书写、病例书写、技术操作不够规范。
3、个别医务人员未严格执行交接班制度，有时出现无交接班记录。
4、防保工作中儿童接种的表、薄、卡、册不健全。 5三基三严的培训时间不足，力度不够强。
1、针对无证上岗存在的问题。我院在未安排新的专业上岗人员前，暂且采取有执业证书的医务人员来带好无证人员上岗，保证医疗安全。
2、针对个别医务人员不能熟记核心医疗制度存在的问题。我们在近期组织医务人员集中学习，认真执行岗位职责制度、13项医疗核心制度、诊疗标准及护理操作规范等，以确保医疗护理安全。
3、针对个别医务人员不执行交接班制度存在的问题。查出后停发值班费，对其进行警告并按照院规进行严厉处罚。
册。
5、针对三基三严的培训时间不足，力度不强的问题。首先要加强领导、提高认识、制定计划、狠抓三基三严培训，认真组织学习专业知识，提高业务水平，注重人才培养。
为确保卫生院医疗安全管理工作，成立领导小组： 组长：
副组长：成员：办公室下设医务科。主任： 电话：
根据市委效能风暴工作领导小组《关于开展不作为慢作为问题专项整治的通知》市效能组发〔20xx〕2号，我局根据自身工作实际，结合当前正在深入开展的党的群众路线教育实践活动，对照要求开展专项整治工作，认真查摆自身问题，现将自查工作开展情况汇报如下：
一、提高思想认识，强化组织领导。
我局组织全体人员，召开专题会议，传达文件精神，统一思想认识，局党组制定了具体实施方案，把“贯彻不到位、行政不作为、行政慢作为”作为治理重点，突出解决办事效率低下问题，推进机关作风明显转变，行政效能明显提升，作为当前一项重要工作来抓。成立专门领导小组，具体承担专项治理日常工作。党支部、各科室原原本本学习“八项规定”、省委“双十条”、市委“八项要求”，市委效能风暴工作领导小组《关于开展不作为慢作为问题专项整治的通知》文件精神,深刻领会八项规定的内涵和改进作风密切联系群众的重要意义，从小处着手，从小事做起，从现在做起，从身边事做起，推动“不作为、慢作为”问题专项整治活动向深入开展。
二、工作措施有力，自查整改到位。
坚持把思想教育、检查整改、责任追究、完善机制贯穿始终，分动员部署、自查自纠、集中整治三个步骤进行。坚持主要领导亲自抓、负总责，分管领导直接抓、具体负责，层层抓落实。领导同志带头自我查摆，以科室为单位集体讨论，结合各自职责，采取自查和互查相结合的方式查摆问题，形成全局上下推进整治工作的强大合力，并针对查摆结果研究制定相应整改措施，坚持边查边改，强化整改措施和整改效果，确保整改到位。
三、加强监督力度，形成长效机制。
领导小组督促全体人员按照要求、紧紧围绕市委市政府中心工作和招商引资工作重点，加强内部监管，严肃纪律，设立监督箱、公开监督电话，形成了与社会监督、群众监督互动的工作机制，加大督查督办力度，严肃查处不作为、慢作为行为，确保专项整治活动顺利进行，取得明显效果。对新、续建项目实行“一一二三”动态跟踪服务管理制度，即：每月一统计、一分析;根据项目建设进展要素每两个月赴县区和项目实施地进行一次实地调研，并查阅相关资料，了解情况;每季度组织专门力量对招商引资工作情况和重大招商项目进行重点督察，深入企业进行实地走访、座谈交流，认真听取企业在投资建设过程中遇到的困难、存在的问题和对招商引资、营造环境方面的意见及建议，发现问题及时协调解决，并形成高质量的书面分析报告，及时向市委、市政府提出意见和建议，不断创新招商引资工作机制,提高招商引资工作成效。
四、狠抓制度建设，增强责任意识。
按照市纪委监察局党风政风监督室、市效能办的要求，我局严格实行干部请销假制度、上下班签到、中途查岗制度，坚持经常性地进行作风纪律教育，积极开展批评与自我批评，杜绝部分党员、干部纪律松懈现象。坚决克服形式主义、官僚主义，带头践行“以人为本、执政为民”和科学发展观，牢固树立大局意识、公仆意识、责任意识、发展意识和服务意识，加强作风建设，坚持以人为本执政为民、密切联系群众，内强能力素质、外树良好形象、争创一流业绩，建设政治坚定、求真务实、开拓创新、勤政廉政、富有活力、业务精通、作风优良的领导班子和遵纪守法、纪律严明、务实高效的招商队伍。
五、改进工作作风，提高服务意识。
以“治庸提能力、治懒增效率、治散聚合力”为工作目标，进一步加强机关效能建设，强化党员干部能力意识、危机意识、责任意识和服务意识，形成勇于担当、敢抓敢管、真抓真管的良好氛围。强化服务意识，助力招商引资企业发展，坚决杜绝慢作为、不作为问题的发生。切实做到为企业服务，把企业的事当成自家的事来办，充分发挥部门职能，帮助企业出主意、想办法，为企业办实事、办好事，办成事，努力为企业和服务对象提供快捷、优质、高效的服务。切实做好对日常来访投资商的接待服务，认真落实首问责任制、限时承诺服务制，从政策咨询、证照办理、土地使用等方面作了大量工作，减少了办事环节，给每一位投资商一个满意的答复。同时对外来投资企业建档管理，规范完善外来投资企业档案400多户，纳入经常化服务，随时深入到企业了解运营中存在的困难和问题，为企业提供人才、技术、信息服务。
六、存在的问题和下一步打算
我局通过认真贯彻落实中央、省、市委各项规定、要求，深入开展“不作为、慢作为”问题专项整治活动，进一步树立了全局干部勤政意识、服务意识，自觉遵守“政治坚定，忠于国家、勤政为民，依法行政，务实创新，清正廉洁，团结协作，品行端正”的行为规范，改进了工作作风、密切了群众联系，也有力推动了招商引资工作的协调发展，取得了一定的成效，但与上级要求，仍存在一些问题和不足：一是干部职工队伍思想作风教育需加强;二是服务全市经济建设、社会发展能力建设需强化;三是监督检查工作仍需加强。下一步我们将进一步加强以下几个方面的工作：
一是进一步深入学习。认真贯彻落实市委效能风暴工作领导小组《关于开展不作为慢作为问题专项整治的通知》市效能组发〔20xx〕2号文件精神，深入开展“不作为、慢作为”问题专项整治活动规定，在思想和行动上与党中央保持高度一致。各党支部、科室原原本本学习中央、省、市委一系列文件，深刻领会八项规定的内涵和改进作风密切联系群众的重要意义，从小处着手，从小事做起，从现在做起，从身边事做起，推动“不作为、慢作为”问题专项整治活动向纵深发展。
二是进一步强化管理。严格贯彻八项规定，领导干部带头严格执行。要坚持以人为本，带头改进工作作风，带头执行单位考勤制度，带头深入群众调查研究，带头密切联系群众，带头解决群众实际问题。严格工作纪律，严格考勤制度，对违反规定的进行严肃处理。
三是进一步加强廉政建设。健全完善防范措施，修订完善制度，加大监督力度，形成长效机制。通过认真深入开展“不作为、慢作为”问题专项整治活动，结合工作实际逐步建立一套廉政、高效、科学的管理体系，形成一整套的长效管理制度和机制，有效地促进各项工作的制度化、规范化、程序化，确保各项工作取得新成效。
一、主要做法
(一)领导高度重视，精心组织部署。
我院领导高度重视党务公开工作，召开了专题会议，研究部署有关工作，成立了由党支书记李丽新任组长，其他院领导为成员的党务公开工作领导小组，下设了专门的办公室负责日常工作。同时，结合医院实际，研究制定了《浮山县妇幼保健院党务公开工作实施方案》，及时召开党总支扩大会议进行了深入动员，对工作方案进行了认真的学习。同时明确了职责分工，党办负责医院所有党务方面公开内容、院办负责院务相关内容的公开，人事科负责干部、人事方面工作内容的公开，同时协调新闻媒体，加强党务公开工作的宣传和舆论监督，强调院总支、各支部作为党务公开工作的责任主体，具体负责党务公开工作。通过强化领导，明确职责，为整个活动的开展提供了有力的组织保障，确保了党务公开工作积极稳妥、扎实有序开展。
(二)深入宣传发动，营造浓厚氛围。
我院充分利用会议、文件、医院网站等形式对推进党务公开工作进行了全方位、多层次、广角度宣传，向群众大力宣传党务公开的目的、意义和方法，提高了全体党员和群众的思想认识，调动其参与和监督党务公开工作的积极性，形成浓厚的舆论和参与氛围。同时，通过召开党总支扩大会议、院周会、支部会议等对党务公开工作主要内容、公开形式和程序、工作要求等进行了强化宣传和动员。各支部和各职能科室消除了模糊认识，工作积极性、主动性不断增强，呈现出高度重视、注重实效、认真探索的良好工作局面。
(三)精选公开内容，注重统筹兼顾。
在公开内容上，我院把凡属党员群众关注的事项和热点问题，只要不涉及党内秘密，原则上都如实公开。根据《中国共产党章程》、《中国共产党党内监督条例(试行)》和党内有关法规的规定精神，结合医院实际，通过深入开展调查研究，广泛征求群众意见，把党务公开的主要内容分为长期公开内容、定期公开内容和随时公开内容3大块15个方面进行了确定，增强了工作的针对性和实效性。同时，对党务公开工作注重统筹兼顾，做到了三个结合。一是党务公开与院务公开相结合;二是公开与办理相结合;三是公开与规范相结合，通过党务公开落实党员的知情权和群众的监督权，促进党务工作的制度化、科学化，为人民群众提供更优质满意的服务。
(四)创新公开形式，全面组织实施。
在公开形式上，我院针对不同内容确定具体形式，坚持力所能及，方便群众，注重实效，发挥作用。对适宜党内公开的，采取召开会议、下发文件、定期通报传达等形式进行有序公开;对适宜向社会公开的，采取电子显示屏、公开栏、专题网页、设立意见箱等形式进行全面公开。一是在门诊大厅、办公楼前、西大门建立了专门的党务公开宣传橱窗，对院领导成员及分工职责、信访举报及申诉途径、受理和处理程序、换届选举纪律要求、党员发展公示、院领导工作一周工作等内容在公开橱窗内进行了公示。二是设立了征求意见箱，我们在门诊大厅设置了党务公开意见箱、群众监督举报电话，广泛征求医院干部职工和广大患者百姓对党务公开工作的意见和建议，及时接受、整理群众反映的热点和难点问题。三是建立健全了党员活动室，我们紧密结合当前党建工作新形势，对党员活动室进行了布置，对党员联系和服务群众、结对共建、开展创先争优公开、定期分析等系统的涵盖了支部日常工作方方面面的10项制度进行了加强和完善，并将部分制度在党员活动室内上墙。四是建立了院务党务公开公示栏，将各支部党费收缴、党员发展、中层干部职务任免、人员招聘录用、职工职称评聘等情况及时实行全方位公开。五是利用电子显示屏，充分利用电子滚动屏幕向社会公布了医院医疗质量、服务收费、药品价格、单病种付费情况等信息。六是在医院网站上制作了党务工作专题网页，集中宣传报道医院党建活动动态和先进典型。
(五)重视资料收集，及时整理归档。
在党总支扩大会议上，明确要求加强对党务公开工作的宣传报道和资料收集整理工作。对于党建活动开展情况我们都及时进行了拍摄，整理成照片档案，并将相关影像资料刻录成光盘进行保存;对有关党务公开工作上级文件资料、学习材料等文字资料进行了分类存放，确保资料的完整。同时，我们对照科室职责，将党务公开目录逐项逐条进行了任务分解，根据活动开展以来党务公开情况，列出了资料提交清单。明确专职工作人员开展日常档案筹建工作，统一了档案用具，实现了流程清晰，分类明确，归档及时，整齐划一，方便查阅。
二、取得的成效
(一)创新了工作思路。
党务公开是新形势下加强党的建设的一个新课题，程序性强，涉及面广，党员群众比较关注，工作刚起步。政务公开经过多年的探索和实践，已形成了一套比较规范的运行机制，这次开展的党务公开工作，我们把党务公开和政务公开有机地结合起来，充分利用政务公开已建立起来的有效载体，充实党务公开的内容，使党务公开和政务公开相互促进、相互补充、相互完善，达到了相得益彰的效果。
(二)建立了有效的工作机制。
我院党务公开强力抓好工作落实，注重以建立有效的工作机制入手，强化组织领导。在组织实施过程中，注重从切实保障党员群众的知情权、参与权、监督权入手，加强监督检查，上下保持密切配合，互动互促，整体推进，形成了“党委统一负责、党政齐抓共管、部门各负其责、党员群众广泛参与”的党务公开工作机制。
(三)密切了党群干群关系。
开展党务公开，增强了党务事务和重要工作的透明度，切实保证了党员和群众的知情权、参与权和监督权，不仅给党员和群众提供了一个了解党内工作真实情况的窗口，而且提供了一个表达意见的渠道，在党组织和群众之间建起了一道沟通的桥梁、联系的纽带，激发了党员和群众干事创业的热情，极大地调动了参政的积极性，增进了党群干群之间的信任与和谐，形成了团结和谐的工作局面。
(四)促进了各项工作的开展。
我们紧紧围绕医院发展的大局，通过推行党务公开，努力营造科学发展、健康发展和加快发展的良好环境，推动医院各项工作顺利开展。与去年同比增长，实现了病人数量和业务收入同步发展，社会效益和经济效益同步增长的目标。
总之，开展党务公开工作意义重大，我院虽进行了积极探索，取得了一定成效，有效地推动了当前工作。但是，由于运作的时间短，我们的工作还存在着不足和差距，需要进一步总结和完善。
在今后的工作中，我们将紧扣医院中心工作目标和科学发展主题，稳步推进、规范操作，大力推进党务公开工作向更深层次，更高水平迈进。
11月13日，市政府分管领导何婧副市长组织到我院开展院感防控暗访检查，经现场察看，我院主要存在以下问题，现将整改情况逐一汇报如下：
一、门急诊
存在问题：核酸采样人员未采取二级防护措施。
整改情况：已按《广东省医疗机构新冠肺炎院感防控指引》（第二版）的二级防护措施，要求核酸采样人员穿一次性隔离衣。
二、发热门诊
存在问题：发热门诊没有闭环管理，人员可经发热门诊进出住院大楼。
整改情况：已用栏栅把发热门诊围起，其他人员不能经发热门诊进出住院大楼。
三、住院病房
存在问题：
1、新住院大楼未落实24小时门禁管理；
2、患者使用后的被子处理不规范，被芯未经消毒处理后多次使用；
3、医务人员对于疑似患者应急处理知识回答不统一，流程不规范。
整改情况：
1、抓紧新住院大楼门禁建设，预计12月中完成。
2、患者使用后的被芯，用紫外线灯照射消毒处理后才复用。
3、全院各临床科室再次对新冠疑似患者进行一次应急处置演练，熟练掌握疑似患者应急处理相关知识和技能。
四、消毒供应中心
存在问题：
1、清污同一通道，紫外线灯安装不规范、无菌室设置不规范、储存不规范；
2、使用后的诊疗器械、器具与物品处理不规范。
整改情况：已立即安装裸管紫外线灯，因硬件条件，建筑面积小，未能分开洁污通道。现抓紧选址后请院感专家论证，按照供应室的建设规范新建一间符合院感要求的供应室。
五、医疗废物管理
存在问题：
1、暂存点位置不符合要求，未能远离人群活动区；
2、定性不够严密、规范，没有明确污物电梯；
3、收集生活垃圾的工作人员使用一次性透明手套。
整改情况：
1、新选地址建设医疗废物暂存间。
2、已标识好污物电梯，按规定时间和路线运送医疗废物。
3、立行整改，要求收集生活垃圾的工作人员戴橡胶手套收集生活垃圾。
六、洗衣房
存在问题：
1、洗衣机配备不足，感染性织物未单独清洗；
2、无储存发放区域。
整改情况：临时改建的洗衣房，因建筑面积不足，再购置洗衣机无法放置，感染性织物已整改为单独清洗，叠衣区没设储存发放区，因建筑条件受限，若设立规范的发放区，出口没有电梯，不方便运送织物到科室，现已抓紧选址，新建符合要求的洗衣房。
20xx年10月，河南省卫生系统纠风工作检查中，检查组对我院医药购销及医疗服务收费情况进行了检查，并以文件形式对检查结果进行了通报，指出了我院在医疗服务收费中存在的问题和不足，提出了整改要求。根据通报内容，我院立即召开了院领导班子会，针对存在问题进行了认真分析和研究，提出了整改方案。
一、医疗服务收费中存在的问题
（一）打包组合项目检查情况
检查组提出，我院肝功能检查存在九项计50元、肾功能检查四项计38元打包检查现象。在实际工作中，为了规范检验科生化单的开单方式，减轻病人负担，避免造成不必要纠纷，我院于20xx年3月22日，为各病区医生和门诊医生印发了开单方式。肝功和肾功有专用的生化检查单，肝功和肾功项目明细，可以单选，也可以根据病人的'病情选择，大部分医生在开具检查时都认真执行，个别医生为省事和习惯，用了万能检查单而直接开成“肝功”或“肾功”，从而造成了打包检查现象。
（附：xx医院生化I检验报告单）
（二）临床、医技医疗服务违规收费情况
1、住院诊查费、护理费、医疗垃圾费计入同时又计出，多收费38。7元。
此问题为个别科室记帐人员对收费标准认识不清，发生计入又计出现象，导致多收费。我院发现此问题后，加强了对各临床科室记帐人员的培训，严格按标准收费，严禁类似问题再次发生。
2、阴道擦洗违规套收阴道灌洗，多收费计14元。该问题为记帐人员对服务项目认识不清，导致多收费。3、同一切口进行两个不同疾病的手术，次手术未减半收费。我院临床科室对同一切口进行不同疾病的两种手术，在收费时主要手术按全价收取，次手术按半价收取。有些手术项目，如妇科以“单侧”记费手术，次手术两次“单侧”为两个“半价”，医务人员记帐时把两个“半价”记作一个“全价”，故出现次手术全价收费的违规现象。针对此问题我院已要求记帐人员按规定记帐，次手术两次“单侧”记作两个“半价”。
（三）违规收取一次性医用低值耗材情况
文件指出我院违规收取一次性材料负极板每个32。55元。按通知后，我院立即停止对该耗材的收费，并加强对相关人员的培训，杜绝此问题再次出现。
二、整改情况
针对文件中指出的我院在检查中存在的问题，院领导班子高度重视，立即召开相关会议，责成相关部门立即整改。整改措施如下。
对于以上存在问题，医院已经充分认识到了其危害性，今后将着重从以下几方面加强管理。一是加强领导，定期检查，发现问题及时纠正；二是对医院各科室的记帐人员进行培训，加强物价标准及相关
政策的学习，吃透精神，提高认识，加强服务，合理收费，彻底杜绝乱记帐现象的发生；三是院物价部门和效能监察部门加大监督力度，定期或不定期下科室检查医疗服务价格执行情况，查对病历和一日清单，严格执行各项管理制度。四是严格一次性医用耗材的收费规范，不该收费的耗材坚决不收，对于允许收费的耗材经上级物价部门备案后再收取有关费用。五是立即纠正肝功能、肾功能检查超出基本项目范围的打包收费行为，要求开单医生使用专用生化检查报告单，并根据病人病情需要开具检查单，以杜绝打包收费现象。
秋冬季是呼吸道传染病高发季节，根据国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组《关于省市新冠肺炎聚集性疫情有关情况的通报》、省卫建委《关于开展重点医疗机院感防控风险隐患大排査的通知》及州卫生健康委《关于进一步做好医疗机构院感防控工作的通知》文件精神，为进一步汲取省是新冠肺炎聚集性疫情经验教训，我县高度重视，立即组织县卫生执法大队对我县辖区内各级医疗机构院感工作进行了风险排查，并形成问题台账，及时整改，现将相关工作开展情况汇报如下：
一、排查工作开展情况
（一）强化组织领导，建立工作专班。医院感染防控工作是不可触碰的红线，为进一步牢固树立医疗机构底线思维，切实做到“院内零感染”目标，结合我县疫情防控工作实际情况及前期院感监督检查情况，成立了以局机关分管领导为组长，全体卫生执法大队人员为成员的“县院感风险排查工作小组”，对我县医疗机构、疾控中心、等22家医疗卫生机构进行了院感防控工作检查。
（二）明确排查重点，加大排查力度。重点对二级医疗机构院感防控工作进行了监督检查，共下达监督意见书4份，要求限期整改医疗机构1家。同时按照上级要求组织各医疗卫生单位进行自查，自查共计发现存在问题3处。
二、医院感染风险排查发现问题
在医疗机构院感风险排查及各医疗卫生单位自查中发现主要问题有以下几点：一是院感防控意识减弱。随着防疫工作时间的拉长，许多医护人员存在厌战情绪和侥幸心理。二是陪护制度落实不到位。就诊及住院患者陪护制度未落实，未严格按照“一患一陪一证”要求落实陪护制度，传染病感染风险增大。三是医疗废物在线管理工作未开展。医疗废物是医疗机构院感工作的重要组成，我县二级医疗机构未能按要求采购相关设备，完成系统对接及医疗废物在线管理工作。四是发热哨点存在院感风险。县妇计中心发热哨点未严格落实三区两通道等全封闭就诊流程。
三、下一步工作及整改措施
针对上述存在问题我县将加大医疗机构管理。一是做好“外放输入、内防反弹”的同时，要求医疗机构加强院内感染工作管理力度，加强重点科室、重点区域、重点人群院感防控力度，严格执行预检分诊、首诊负责、探视和陪护制度；
二是加强卫生监督频次，增强医疗机构及人员的风险意识和责任意识；
三是加强院感排查问题回头看，督促问题单位落实问题整改，最大限度降低潜在院感风险。四是加强医疗废物在线监管。充分利用信息化手段，切实有序推行“互联网+医废监管”，切实落实医废在线监管工作，保障医废在线监管工作准确高效。五是督促县妇计中心加紧时间完成医院改建工作，落实“三区两通道”院感防控工作要求。
食品药品监督管理局：
根据《医疗器械监督管理条例》的有关规定:食品药品监督管理局检查组，对我院医疗器械使用管理进行了认真细致检查，并将检查结果进行了现场反馈，对我院医疗器械管理、制度建全、人员培训、使用保养、设备维护中存在问题进行了点评。并要求限期整改。根据检查组提出的存在问题，我院及时召开了相关科室负责人会议，逐条落实整改责任人和时间表。确保整改落实到位。现将整改情况报告如下：
一、加强组织领导建全规章制度：医院成立了以院长为组长，医务科、护理部为副组长，医疗器械采购、使用相关科室负责人为成员的医疗器械管理领导小组。由医务科负责制定医器械采购、使用、管理等规章制度，并组织实施。使我院医疗器械管理规范、使用安全，保证设备在良好状态下运行。
二、明确医疗器械采购验收人员职责：所有医疗器械采购都必须索要供货方的资质和医疗器械的合格证明文件，即“三证”。实行货到验收，做好验收登记，并将供货方“三证”、产品说明书、保修单、合格征等相关资料交医务科存档保管（总公司下拨的医疗器械要保存复印件资料，说明与原件一致，加盖总公司公章）。
二、医务科要每年举办不少于两期医疗器械管理与维护保养培训班。对负责采购和所有使用医疗器械的`操作人员进行培训，使工作人员掌握设备器械性能和保养知识，培训结束进行考试，保证培训效果。将培训课件、参训人员签到，现场照片和考试试卷存档备查。
三、建立科室经常性维护保养制度。
四、建立各科室医疗器械使用、维护保养制度，明确使用科室负责人是医疗器械使用、维护和保养的第一责任人，定期按照说明书要求，对本科室医疗器械进行检查、检验、校准、保养、维护并进行记录，器械设备故障维修、科室温、湿度经常性监测，都要做好登记，科室负责人和维护人签字。
五、建立医疗器械不良事件监测管理制度。
六、明确医务科负责医疗器械不良事件监测工作，收集不良事件上报工作。经常性组织电工，网管对科室医疗器械进行监测，对不良事件及时上报食品药品监督局。
七、经过此次检查，使我们进一步认识到医疗器械管理责任重大，任重道远。我院将会按照《医疗器械监督管理条例》等相关规定，建立建全规章制度，加强维护保养管理，确保我院医疗器械产品合格，参数准确，使用安全。
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医疗机构量化分级自查整改报告2010-11-15 09：02我院根据《医疗机构量化分级监督实施方案》结合9月2日巩义市卫生局卫生监督科领导对我院进行了医疗服务量化监督管理现场检查，提出了几点整改意见，院领导对此十分重视，结合检查的内容进行自查，现对我院量化分级管理情况进行自查并制定整改措施，这对进一步提高我院医疗服务的总体水平，促进了我院依法执业的主动性，切实保障矿区职工群众的身体健康和生命安全，现将自查整改情况报告如下：一、加强领导真抓实干.把医疗服务量化工作落到实处,加强组织领导,院成立有以李仁和副院长为组长的领导小组,院办公室负责量化工作日常事务,实施院、二级抓量化工作,进一步完善医疗服务量化工作相关制度和考核标准,实行有奖有罚,加强行业自律管理。坚决执行上级领导下达的指示精神，严格执行“四个规范”(科室规范设置、人员规范使用、费用规范收取、运行规范管理)，严格按照医疗机构科室设置要求进行各科室设置，严格按照医师执业范围合理分配人员，严格按照《河南省医疗服务价格(试行)汇编》及《新农合招标医疗服务价格》进行收费活动，根据本院实际运行规范管理。二、加强宣传教育。我们认为：这次现场检查所发现的问题主要是由管理松懈造成的。因此我院立即召开了全院人员会议，就目前所发现的问题进行教育、提出要求、并再次学习了《郑州市医疗服务量化监督实施细则》。三、结合整改意见书进行整改：1、将医院医疗执业许可证放大A3纸悬挂在医院大厅明显位置；2、全院工作人员统一佩戴上岗标牌，对所有医护人员的胸卡进行更换；3、在医疗活动中存在有助理医师坐诊现象。是乡镇卫生院普遍存在的问题，也是整改的难题，经院领导班子研究决定，暂时将部具备执业资格的`医务人员调离现工作岗位，从事其他工作，督促这些人员积极学习，积极参加国家相应资格考试，待取得相应资格后重新恢复从事的原有工作。4、停止超登记开展的超声碎石和执业活动，去掉门牌标识，尽快使我院的此项医疗活动在上级主管部门登记备案，全心全意为患者服务、解除结石病患痛苦；5、医疗文书书写规范存在不规范现象。我院通过自我学习卫生部规定的《医疗文书书写规范》和医疗文书现场指导的方法。通过采取有效及形式，制定对医疗文书书写质量好差的奖惩办法，刺激提高义务技术人员医疗文书书写质量，对合格病历进行奖励，下一步由医院业务院长组织内外科主任对全院门诊日志进行全面检查，对存在的问题进行通报，并提出具体要求，要求认真执行。6、严格按照医疗卫生法律、法规和规章，将医疗机构执业资格、执业规则、人员资质、母婴保健、专项技术和传染病防治、消毒隔离、医疗废物管理等各种医疗服务量化实施细则进行逐项完善；并加强对医疗垃圾套黄色塑料袋的规范管理；近期组织1-2次专题培训，重点对口腔科、护士站及供应室的培训。7、一次性医疗用品存放点警示标志不明显。督促一次性医疗用品管理人员积极学习医疗废物管理知识，提高义务人员处理医疗废物的意识和能力。对医疗废物的处理做到必须有登记，做到记录完备，存放及转运记录必须存放五年的规定。医疗废物的存放点已经添加了警示标志和“三防设施”，完善“禁烟禁食”标牌，做到了警示明显。8、按照医院消毒管理组织及消毒培训实施方案。自查后我院积极组织相关人员成立了医院消毒管理组织和制订了完备的消毒培训实施方案，将现有消毒物品分类登记储存，提高医院医务人员的消毒意识，有效地预防了医院感染的发生。9、完善各项收费管理，建立医院收费审计督察制度，定期检查价格执行情况，对诊疗科目、常用药品价格公示悬挂明显位置。做到患者“就医明白，花钱明白”。通过一系列的整改措施，使我院的医院量化分级管理更加明朗化、规范化、制度化。有效地提高了我院自身依法执业的程度，防范了我院医疗安全事故的发生。
自5月17日全市物价系统政风行风评议动员大会召开以后，我们组织认真学习了《荆门市物价局民主评议政风行风工作的实施方案》（荆价发38号文件），结合保持党员先进性教育活动和本职工作实际，通过认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”的重要思想，学习党和国家的路线、方针、政策和十六大、十六届三中、四中全会精神，学习有关物价工作方面的法律、法规和政策规定，对照“转变职能、服务发展的情况，改进作风，为民服务的情况，履行职责，依法行政的情况，严格管理，加强自身建设的情况，强化监督，确保工作任务落实的情况”等民主评议内容进行了认真的自查自纠，应该说对我们每个物价干部促动很大，按照政风行风评议自查自纠工作的主要内容（荆价发37号文件），针对我们平时工作中的薄弱环节，确实存在一些不尽人意的地方，离政风行风评议的高标准、严要求有一定的距离。具体讲主要表现在以下几方面：sO100
**中学自XX年年创办以来，积极稳妥地开展各项教育教学工作，进一步推进新课程改革，转变教师的教育教学观念，促进教师教学方式和教学手段的变革，实现学生学习方式的更新，培养学生的创新精神和实践能力，努力开创了**中学教育教学工作的新局面。
**中学坚持全面贯彻落实党的教育方针、政策，坚持以德立校和以人为本的原则，坚持树立科学发展观，全面推进素质教育，培养具有高度责任感和强烈荣誉感的高素质学生为首要目标。
在自查中发现的问题有：
1、个别教师在大型考试之前有随意占用音乐、美术、体育等课程的现象。
2、个别教师只注重教书而不注重育人。
针对以上存在的问题，作如下整改：
1、严格调课制度，对私自调课行为加以严厉处罚。
2、把音乐、美术、体育等课程也纳入考试范围加以考评。
3、安排每班的学习委员，认真做好学情调查，对出现的问题及时加以整改。
**中学以新课程改革为导向，以打造精品课堂为目标，以抓常规教学为主要手段，以精细化管理为保障，进一步聚焦课堂教学，加强集体备课，改革教学方式，树立精品理念，形成了“仁爱、严谨、博学、创新”的教风和“勤学、善思、励志、争先”的学风。
在自查中发现的问题有：
1、个别班主任管理班级方法不当，导致班级整体成绩进步缓慢。
2、个别备课组开研讨会时有流于形式的行为。
针对以上存在的问题，作如下整改：
1、狠抓班级管理，净化班风、浓厚学风，形成良好的班级学习氛围。
（1）召开**中学优秀班主任经验交流会，大力推广他们的成功做法。
（2）每周召开一次班主任例会，对于班级管理工作中出现的共性问题加以研讨。
（3）要求班主任每天利用晨会时间召开一次小型班会，对班级出现的问题及时提出要求。
（4）利用座谈会、黑板报等形式进行励志教育、感恩教育，促使学生主动自学地学习。
（1）要求每一备课组在集体备课后必须立即上交备课记录、教案、周周练试卷及主讲教师名单。
（2）要求各备课组做到三统一，即：统一进度、统一教案、统一训练。四精，即：精心备课、精心上课、精心组织试卷、精心批改作业。
（3）要求每一备课组在研讨时必须讨论一个教学中存在的共性问题，并把研讨后的解决方案上报学校。
（4）要求每一备课组必须认真研究教材、研究学生，真正做到因材施教。要求九年级各备课组认真研究河南中考出题动态，真正做到抬头看路。
（1）学校领导会同级段负责人天天经巡查教师上课情况，对于巡查中出现的问题及时找教师交流，限期整改。
（2）学校领导会同级段负责人定期或不定期检查每一位教师的教案、作业及周周练，并及时通报。
（3）积极开展优质课评选活动，让每一位教师充分展示自己的教学才华。
（1）学校及备课组积极搜集各类考试信息，加以整理归纳。
（2）每一次大型考试之后，学部领导会同级段负责人参加备课组考试分析会。
（3）让每一位学生准备各科错题积累本，随时对出现的问题加以归纳总结。
**中学以推进素质教育为需要，以提高教师整体素质为中心，以骨干教师建设为重点，培养了一批结构合理、师德高尚、专业知识扎实、教学艺术精湛的教师队伍。
在自查中发现的问题有：
1、个别教师借口没有时间，不太注重专业素质的提高，使得自身教育教学水平提升较慢。
2、个别教师的教学基本功不够扎实，如普通话不太准确、三笔不太标准等。
针对以上存在的问题，作如下整改：
1、加强师德师风建设，定期组织教师进行教育法规的学习，要求每位教师写出师德师风自查报告，对自查中出现的问题及时加以整改，切实提高每一位教师的职业道德水平。
2、变静态考核为动态考核，从教学常规、业务学习、考试成绩等方面对每位教师进行综合考评，并作为下一学期聘任教师的依据。
3、要求每一位教师积极参与申报教育教学科研课题，以研究课题来促进专业水平的提升。
4、每一位教师认真写好教学反思，并对其中优秀的内容加以整理打印成册。
5、定期举行教师基本功大赛，对获奖教师进行大力表彰。
**中学以“增强安全意识、搞好安全监管、抓好综合治理”为平安校园建设目标，强化每一位教学管理人员的责任意识，切实提高学校安全管理水平，从而营造了一个安定和谐的校园环境。
在自查中发现的问题有：
1、个别管理人员因有事而出现临时脱岗现象。
2、还存在个别安全管理死角。
针对以上存在的问题，作如下整改：
1、实施“大政教”制度，充分加强学校管理人员的队伍，让每一位教师都参与到学校管理特别是校园安全管理中去，不给学生留下任何违纪的时间和空间。
2、学校领导会同级段负责人加强每一个安全防范岗位的检查，对出现的问题进行通报并上报学校办公室。
3、对于易发生安全事故的场所加以特别防范，杜绝安全事故的发生。
4、定期对学生进行安全教育，让学生提高辨别是非的能力和处理突发事件的能力，减少安全事故的发生。
**中学以“注重人文关怀、打造特色文化校园”为宗旨，积极开展积极向上的各项文化体育活动，以彰显时代精神为主线，突出校园文化引导功能，从而营造出了良好的校园文化氛围。
在自查中发现的问题有：
1、个别文化体育活动时间的安排不够严谨。
2、文化体育活动形式过于单一。
针对以上存在的问题，作如下整改：
1、制定出《**中学校园文化建设实施细则》，按照计划开展校园文化活动，使校园文化建设成为教育教学工作中的一个有机组成部分。
2、在举行每一次大型活动之前，认真做好筹划，力争使每一次活动都能收到良好的教育效果。
3、加强班级文化建设，要求每一个班级确定好本班的班训，每一位同学确定好自己的人生格言，班级宣传标语要定期更换。
通过以上各项自查整改活动，**中学逐渐建立起了一整套切实可行的教育教学管理模式。**中学坚持树立科学发展观，注重实际，扎实工作，与时俱进，依法治教，加大教研教改力度，全面推进素质教育，取得了可喜的成绩。在教育局举行的各项教学活动中，**中学几个年级段的成绩在全县均名列前茅。
成绩只属于过去，对照《**县“学校管理推进年”活动实施方案》，我们感觉还有一定差距，这都需要我们进一步施加压力，为**中学的再次腾飞作出自己应有的贡献。
近年来，我院坚持以病人为中心，通过开展“三好一满意”和“三必二推一评议”等活动，推行便民措施，努力改善医疗服务和群众就医体验，取得一定成效。为进一步改善医疗服务，适应深化医药卫生体制改革的新形势和群众对改善医疗服务的新期待，按照上级的统一部署，根据《xx卫生局转发xx市关于进一步改善医疗服务行动实施方案的通知》（xx[20xx]xx号）的文件精神，我院结合实际，开展了一系列的改善医疗服务行动活动，现就活动情况总结报告如下：
一是成立以院长任组长、分管领导任副组长，各职能、临床、医技科室负责人为成员的相关活动领导小组，负责活动开展的统一部署，同时下设办公室负责具体工作的组织实施。二是根据上级部门的活动实施方案，结合实际制定相关活动实施方案，明确活动的内容以及工作要求，拟定活动开展的方法和步骤，使活动的'开展能够有序进行。三是建立逐级责任追究制，做到事事有人管，件件有落实，院班子成员进行明确分工，科室实行目标管理，明确目标和责任。
1、严格贯彻执行医疗卫生管理的各项规章制度和法律法规，做到依法执业。利用下班的时间，对全院职工进行了法律法规专项培训工作，提高职工知晓率，培训完成后进行了考试。
2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血制度、转诊制度等。
3、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，建立了药品用量动态监测及超常预警机制。
4、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练并进行考核。
5、针对临床用血，我们重新进行了培训，力求科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。
6、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。
7、医院领导定期召开医疗质量和医疗安全工作会议，积极整改落实各级质量检查发现的问题，做好提高医疗质量和保证医疗安全工作。
1、门诊大厅设立“一站式便民服务”站，制订一站式便民服务措施：导诊、咨询、接待投诉一体化；免费提供健康教育处方，随时接受患者的健康咨询；为患者免费测量血压、体温；免费提供开水、一次性纸杯、担架、轮椅、推车等等服务。一系列便民服务措施的推出，为患者提供了方便、温馨的服务。
2、采取增加服务窗口，缩短病人等候时间。对服务流程进行优化，简化环节，并且对门诊抽血室的布局进行了调整，布局更加合理，方便患者就医。统一制作了科室标识，使其规范、清楚、醒目。
3、医院为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，做到有导诊服务，有咨询台、有便民门诊，有候诊椅，有饮水设施等。
4、采取流程改造等方式缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。创造条件，开展了预约挂号和诊间预约服务，方便广大患者就医。
5、提供私密性良好的诊疗环境。
1、医护人员自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权。
2、对全院职工进行礼仪培训，随时检查服务用语使用，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。
3、临床科室建立了医患沟通制度，主动与病人交流，耐心向病人交待或解释病情，要求使用通俗易懂的语言。
4、建立、完善病人投诉处理机制，公布投诉电话号码，有专门机构及时受理、处理病人投诉。
5、通过出院患者电话回访，问卷调查，聘请社会监督员等方式定期收集病人及社会等方面对医院服务中的意见，并及时改进提高。
严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严格执行药品收支两条线。禁止在国家规定之外擅自设立新的收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。
（一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。
2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。
（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。
（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。（六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。
为进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保证患者就医安全，构建和谐的医患关系，根据市卫生局7月3日下发的威卫医〔20xx〕19号文件，我院进行了严格的自查梳理工作，现将有关自查及整改情况汇报如下：
一、领导高度重视
认真组织安排
我院在接到市卫生局的医疗质量安全检查整改通知后，院领导非常重视，迅速召开院委会会议及全体职工大会，对我院安排制定了自查梳理步骤，会上成立了由院长于海港同志任组长，主任医师王晓明为副组长，各相关业务科室主要负责人为成员的自查领导小组。院长于海港同志要求全院职工要统一思想、提高认识、转变观念。各科室负责人要加强领导、精心组织、具体落实、严格自查、积极整改。要求全院职工认真学习法律法规，依法行医，持证上岗。加强医患沟通，做到诚信服务，微笑服务，细节服务。正规采购药品，做好药品安全储存。医疗仪器合理、安全使用。加强医疗文书质量管理，严格执行病历书写基本规范，对病案质量实施全程监控和管理，进一步加强医德医风建设，深入开展“三好一满意”活动，合理使用国家基本药物，严格禁止过度医疗行为，保证新农合基金的合理和安全使用。强化“三基三严”训练，严格遵守医疗操作规范和医疗法规，加强全体医务人员的责任意识。确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。同时大力提高中医药适宜技术的应用。会议强调，医疗质量和医疗安全是三院赖以生存和发展的生命线，是医院构建和谐医患关系的基础。我们要以此为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，服务第一。各岗位要规范医疗行为，切实履行职责，严格执行核心制度，细化管理过程，真正提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。
二、自查情况
自查领导小组7月4日起利用一周时间对各科室国家基本药物应用、门诊处方和登记及住院病人病历书写与管理、医疗核心制度的.执行情况、“三基三严”培训工作、落实医院感染管理措施、加强药品和医疗器械临床应用管理、建立健全医疗安全事件报告机制和应急处理机制、建立健全医疗安全责任追究机制以及中医药适宜技术应用等，进行认真细致检查并征求医务人员对查出问题的整改意见。
检查中发现个别科室成员不能熟记核心管理制度，在实际工作中执行医疗管理制度不力。各种医疗操作查对制度执行不严格，部分病历书写不完全规范，少数新农合报销流程审核不严格，某些技术操作也不够规范，交接班制度执行不严格，个别医务人员的服务意识不强，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等。
检查领导小组根据检查的具体情况和职工反馈情况于7月9日的全体职工大会上，对存在问题逐条进行剖析。找出存在问题的根源，进行了医德医风和相关法律法规的学习，要求各科室成员对患者要有责任心及仁爱之心，熟记各项规章制度及各科室操作规程并严格执行，落实岗位责任制。要积极学习先进医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量。坚持一切以患者为中心的基本原则，坚觉执行各级政府的惠民政策，认真履行职责，合理检查、合理收费、合理使用国家基本药物，杜绝大处方、人情方，杜绝提成药、杜绝过度检查等医疗行为的发生，更好的为患者服务。建立健全规范医疗行为及医疗质量长效监管机制，建立自上而下的科室间相互协调及互相监督机制，建立医生与药房、医生与护理、各科室与新农合管理办公室等相互协调与制约机制，层层把关、责任到人。通过集中学习与制度落实，全体从业人员进一步统一了思想，提高了认识，增强了危机感和责任感，人人从自身出发，找不足学先进，医疗及服务质量基本达标，取得了满意的效果。对自查中出现问题的个别人员进行批评教育，同时进行了必要的处罚，并追究相关科室的领导责任。
三、整改措施
㈠药品和医疗器械设备管理整改
1、加强和完善卫材、器材购进验收纪录。
2、加强和完善“三证一报告”归档管理。
3、明确设备科有关工作制度，理顺关系明确责任。
4、严格执行抗生素分级管理制度，完善处方点评制度。
㈡医疗质量管理整改部分
1、加强职工的医疗安全教育培训，提高医护人员的责任心和医疗安全防范意识。
2、完善质量管理体系，成立以主任王晓明任主任的医疗护理质量管理委员会，实行科室负责人周查、院长月查、院质量管理小组季查的管理方法，采取现场查和事后查、定时查和随时抽查、奖与罚相结合的具体措施，以控制医疗护理质量。
3、加强核心制度培训和落实，建立健全各项登记本并作相关记录。将核心制度纳入我院“医疗质量安全与管理综合目标责任书”，院科两级签订，并检查落实。
4、加强医疗技术准入制度的落实，未经医院批准不得擅自开展相关手术及新医疗技术。
5、规范抗菌药物的使用，再次细化抗生素分级，开展详细处方点评，并落实奖惩制度，同时安排1次全院“合理使用抗菌药物”培训。
7、严格落实临床用血规范。
8、进一步加强疑难危重病人的管理，进一步完善危急重病人管理制度，彻底落实临床辅检危急值制度;加强急诊急救的管理，落实120急救出诊管理制度;加强住院危急重病人的监管，重点落实疑难重症病例和死亡病例讨论制度以及上级医生查房和会诊制度。
9、完善知情同意书内容。
10、落实合理检查，提高大型检查阳性率，加强临床辅检危急值的管理，同时加强医生临床辅检结果的应用培训，特别是阳性结果的临床应用。
11、严格落实护理核心制度，细化各项护理工作，加强院感监测。
12、进一步加强人员培训，特别是临床医护人员的“三基三严”培训，同时抓好执业资格考试培训，加强无证执业人员的管理。
㈢医德医风整改措施：
1、加强“三好一满意”的宣传，开展多种形式的活动，发放群众对医院的满意度调查表。
2、进行职工对医院管理组织机构和领导工作满意度调查。奖励职工对医院管理组织机构和领导班子工作满意度调查制度，并落实每半年调查一次，将调查统计结果向院委会汇报。
四、今后工作方向
我院要通过规范医疗行为、狠抓医疗质量和医德医风的建设，使医院整体面貌得到改善，全院工作秩序规范，全体职工的工作热情和服务态度明显提高，职工法制观念增强，医疗安全意识增加，依法规范执业，医疗核心制度执行严格，病历书写质量提高，基本技能操作规范，新农合报销窗口执行程序合理，审查严格。我们一定以此次自查整改为契机，在上级卫生部门领导下，认真学习各项法律法规，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新。依法执业、规范执业，将规范医疗行为同狠抓医疗质量有机的结起来，作为一项长期的工作任务。领导小组定期和不定期进行全面检查，发现问题及时解决，彻底消除医疗安全隐患，杜绝任何违法违规行为的发生。更好地为辖区居民提供优质、安全、高效、廉价的医疗服务，当好辖区居民的健康守护神。
20xx年7月10日
从大量阅读中趣祝福小编认为“医疗整改报告”是最有价值的文章之一，欢迎分享给你的朋友。行是知之始，知是行之成，在经济飞速发展的今天。写报告是必不可少的，报告能让我们迅速理清思路，找到更好的工作方法。
一、引言
医疗机构是向患者提供医疗服务的场所，而医疗质量则直接关系到患者的健康和生命。它不仅与患者健康相关，还关乎医疗机构的声誉和职业道德。为确保医疗质量，我们有必要对医疗质量进行自查整改，及时发现问题，及时矫正错误，做好医院内部管理工作。
二、医疗质量自查整改的意义
医院的医疗质量直接关系到患者的生命安全，它是医疗机构的核心竞争力。通过医疗质量自查整改，可以发现问题，提出措施，解决隐患，改进医疗质量，不仅有利于提高患者的满意度和忠诚度，更能够提高医疗机构的品牌形象和社会声誉。
三、医疗质量自查整改的具体措施
（一）强化质量管理意识。建立和完善质量管理制度，严格执行质量管理规定，确保医院各项工作都能够按照制度进行。
（二）加强技术力量队伍建设。加强专业技术培训，提高医务人员的专业技能水平，不断提高医疗服务质量。
（三）改进医疗服务流程。对医疗服务流程进行全面调查，找出存在的问题，并制定措施加以改进。
（四）完善信息化建设。加强信息化建设，通过信息化手段实现对医疗质量的监控、评估和管理。
（五）加强医疗质量监管。健全医疗质量监管机制，实行严格的质量检查制度，打击“以病人之痛为财富之源”的行为。
四、医疗质量自查整改中的问题和对策
通过对医疗质量自查整改的实践，我们发现在实施过程中存在以下问题：
（一）自查整改存在盲区，需要扩大范围。自查整改应该从专业技术、流程流程、服务态度等多个方面进行，不单纯限于技术方面。
（二）自查整改重视过程，而忽略了全员参与。医疗质量管理需要全员参与，只有做到全员参与才能真正提高医疗质量。
（三）自查整改未制定具体的实施方案和时间表，需要完善管理手段。自查整改过程中，需要制定具体的实施方案和时间表，以便及时跟进落实。
针对上述问题，我们可以采取以下措施：
（一）加强宣传教育，提高医务人员的自我管理能力和质量意识，使其更好地参与自查整改。
（二）建立完善的自查整改制度，明确自查整改的责任和流程，并严格实施，确保落实到位。
（三）加强自查整改督促和考核，对未按时完成整改任务的责任人进行问责，并及时调整自查整改的方案和时间。
五、医疗质量自查整改成效
医疗质量自查整改经过一段时间的努力，取得了显著成效。医院的医疗质量得到了明显提高，患者的满意度和信任度显著提高，医院也得到了社会的认可和好评。此外，医疗质量自查整改也促进了医院内部管理的提升，确保了医院正常运转，提高了医务人员的工作积极性和创造性。
六、结语
医疗质量自查整改是医院内部管理的必要环节。只有将医疗质量自查整改作为一项重要工作，不断完善和提高医院的医疗质量，才能更好地服务于患者，推进健康中国建设，建设一个更加美好的社会。
厦门市 卫生所
关于《医疗机构执业许可证》有效期延续的整改报告
2011年9月26日，厦门市同安区卫生监督所对我所申请《医疗机构执业许可证》有效期延续进行现场验收。针对验收组验收存在的问题，我所于2011年10月8日针对存在问题进行整改。现将整改情况报告如下；
我所在区卫生局、区卫生监督所、镇卫生院的指导下根据《厦门市村卫生所建设基本标准（试行）》的要求进行如下布置：
（一）科室设置：设有诊室、治疗室、药房，三室独立，分区合理，符合卫生学要求。
（二）人员配备：乡村医生4人，均取得乡村医生执业执业证书。
（三）基础设施：业务用房使用面积80平方米。有供水设施；有一个蹲位的水冲式厕所，有健康教育宣传栏。
（四）基本设备：
1、诊断室：诊断床1张，诊察桌椅1套，资料柜1个，有体温计、听诊器、血压计、压舌板、手电筒、出诊箱、身高体重计、紫外线消毒灯、有盖污物桶等器械、器物，数量满足需要。
2、治疗室：治疗台、物品（药）柜各1个，有消毒盛器、有盖方盘、氧气瓶、一次性注射器、治疗盘、紫外线灯、有盖污物桶等。
3、药房：中、西药品柜各1个。至少有120种常用药物和必需的抢救药品。
4、有与开展诊疗科目相应的其它设备。配有电话，配有高压消毒容 器。
（五）药品：严格执行《福建省乡村医生基本用药目录》。
（六）管理规范：
1、主要制度。规章制度健全，人员职责明确。
（1）村卫生所工作人员职责；（2）医疗工作制度；（3）处方制度；（4）预防保健和健康教育工作制度；（5）妇幼保健、计划生育工作制度；（6）消毒、隔离制度；（7）药品管理制度；（8）传染病登记报告制度；（9）医疗垃圾处置制度
2、诊疗技术规范与医疗操作规程。认真执行医疗操作规程，规范统一医疗文书。
厦门市 卫生所
2011年10月10日
医疗质量自查整改报告是医疗机构对自身医疗质量进行自我检查、分析和整改，以进一步提高医疗服务质量的报告。医疗质量自查是医疗管理的一项重要内容，它能够帮助医疗机构及时了解自身的问题和缺陷，及时采取措施进行整改，以保证医疗质量达到最佳状态。
一、自查工作开展情况
为了全面了解医疗机构的问题，我院针对各临床科室、医技科室进行了调查和问卷调查，并组织了各科室认真开展自查工作。在自查过程中，我们将重点关注医疗过程中可能存在的问题，包括患者信息的安全保障、医疗操作规范的监管、医疗设备的质量和维修等方面。
二、自查结果分析
在自查中，我们发现了一些问题，主要包括以下几个方面：
1、医疗文书的管理存在漏洞。医疗记录的实名记录率不足95%，签名不规范的医疗文书过多。
2、患者信息管理存在问题。患者信息的电子管理不够严密和完善，存在一定的信息泄露和安全隐患。
3、医疗过程中，偶有操作不规范、环境卫生不达标现象发生。如一次性物品未及时更换，工作人员未采取必要操作规范等。
4、医疗设备的质量监管存在漏洞。医院过长的设备使用年限，存在较多的设备设施老化等问题。
三、重点整改方案
为了解决自查中发现的问题，我们制定了下面的重点整改方案：
1、完善医疗文书管理制度。制定医疗记录的规范格式、签名规范和实名制度，提高医疗文书的规范化管理水平。
2、严格管理患者信息，完善电子信息管理系统。加强对医疗过程中患者信息的保护和安全，完善患者信息的电子管理系统，及时对系统漏洞进行修复。
3、加强医疗过程中的操作规范和环境卫生监管。加强医务人员对操作规范和环境卫生的培训和纪律管理，确保医疗过程中的操作规范和卫生条件达到国家标准。
4、加强医疗设备质量监管。加强对医疗设备的质量监管、设施升级和维护，设备使用过程中必须符合国家标准。
综上所述，我院对医疗质量自查情况及结果进行了详细分析，并制定了相应的整改方案。我们相信，通过自查整改，我院的医疗质量必将进一步得到提高，在为广大患者提供更加优质的医疗服务的道路上迈出坚实的步伐。
成都市温江区人民医院医务科
关于进一步规范诊疗行为自查整改情况汇报
按照四川省卫生和计划生育委员会关于进一步规范医疗机构诊疗行为的紧急通知要求，医院根据国家卫计委十六条医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行自查自纠，现将自查总结情况汇报如下：
一、主要工作措施
（一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。
（二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。
（三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。
（四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写, 重手术, 轻谈话的问题, 要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题; 要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。
二、自查总体情况
1
医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“责任人管理”；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”，同时对于自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。
三、存在问题及整改落实情况
（一）三级医师查房制度；部分科室科室三级医师查房有时流于形式，内容简单，对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范。
整改措施：1.提高重视、加大管理力度：要求科室三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关。2.规范临床医师查房行为。科主任查房时，低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。
（二）疑难病例讨论制度：科室疑难病历都做到了讨论制度，但部分科室讨论过程过于简单，程序化明显，记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的，同时部分科室讨论记录中记录及审阅签字不及时。
整改措施：加强各科室做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。
（三）医患沟通制度与知情同意
存在问题：部分患者医患沟通与知情同意书签字不规范情况。
2
整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。
医务科
2016-04-05 3
第一条 为了规范本市医疗机构《医疗机构执业许可证》的校验工作，加强对医疗机构的日常监督管理，保障公民健康，根据《医疗机构管理条例》及其实施细则、《上海市医疗机构管理办法》等相关法规、规章的规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内各级各类医疗机构《医疗机构执业许可证》的校验及其管理工作。
第三条 市卫生行政部门主管本市医疗机构《医疗机构执业许可证》的校验(以下简称校验)工作，并负责对区县卫生行政部门的校验工作进行指导和监督。
各级各类医疗机构的校验工作由其原核准登记的机关负责。
第四条 本市建立医疗机构不良执业行为积分制度。具体办法由市卫生行政部门另行制定。
各级卫生行政部门应加强对医疗机构执业活动的检查、考核、指导等日常监督管理。
医疗机构不良执业行为积分和卫生行政部门对医疗机构日常监督管理情况是登记机关实施校验的重要依据之一。
第五条 登记机关应当加强对医疗机构的日常监督管理，建立、健全包括日常监督管理档案、校验档案在内的医疗机构登记注册档案，并及时将监督管理情况和校验结果予以公示。
区县卫生行政部门应当加强对辖区内医疗机构的日常监督，建立、健全辖区内医疗机构日常监督管理档案并实现与市卫生行政部门相关监督管理信息的交换与共享。
第六条 卫生行政部门对医疗机构日常监督管理主要内容包括：
(一)执行国家有关法律、法规、规章和标准情况;
(二)执行医疗机构内部各项规章制度和各级各类人员岗位责任制情况;
(三)医德医风情况;
(四)医疗服务质量和服务水平情况;
(五)执行医疗收费标准和备案情况;
(六)执行医疗广告管理法规的`情况;
(七)组织管理情况;
(八)人员任用情况;
(九)卫生技术人员登记注册和考核管理情况。
第七条 床位不满100张的医疗机构每年校验1次;床位在100张以上的医疗机构每3年校验1次。
第八条 医疗机构应当于校验期届满前3个月向登记机关申请校验。
第九条 医疗机构申请校验时应当提交下列材料：
(一)《上海市医疗机构执业许可证校验申请书》;
(二)《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件;
(三)对卫生行政部门日常监督管理中发现的问题的整改报告;
(四)业务开展情况和年度工作总结;
(五)卫生技术人员、诊疗科目等执业登记项目以及大型医疗设备变更情况;
(六)发生医疗事故的情况、卫生技术人员违法、违规执业及其相应处理情况;
(七)开展特殊医疗技术项目情况;
(八)该医疗机构和其上级主管部门接受对其医疗执业行为的投诉及处理情况。
第十条 登记机关收到申请人提交的申请材料后，应当根据下列情况作出处理：
(一)申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当当场或者在5日内一次告知申请人需要补正的全部内容，并要求申请人在规定期限内补正;申请人逾期不补正或者补正不完全的，视作未申请;
(二)申请材料齐全、符合法定形式，或者申请人按照登记机关的要求提交全部补正申请材料的，应当在5日内受理其申请。
第十一条 医疗机构应当主动按期办理校验手续，如实向登记机关提供与校验有关的情况和材料，不得拒绝、隐匿或者隐瞒。
登记机关受理校验申请后应当对申请人提交的材料及时进行书面审核;必要时，可以组织有关专业人员进行现场审核或者评审。
第十二条 登记机关应当在受理校验申请后30日内作出准予校验、暂缓校验或者不能通过校验的决定，并书面告知申请人。
第十三条 医疗机构有下列情形之一的，登记机关可以根据情况，给予1至6个月的暂缓校验期：
(一)不符合《医疗机构基本标准》或者有关诊疗科目标准;
(二)限期改正期间;
(三)停业期间;
(四)现场审核或评审不合格;
(五)在同一年度因同一案由被卫生行政部门予以2次以上罚款处罚;
(六)校验期内不良执业行为积分超过规定分值。
不设床位的医疗机构在暂缓校验期内不得执业。
暂缓校验期满，医疗机构有下列情形之一的，不能通过校验，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》：
(一)未达到医疗机构基本标准或者相应的诊疗科目标准;
(二)经卫生行政部门责令限期改正的，拒不改正或无法改正;
(三)停业超过规定期限;
(四)登记机关组织的再次现场审核或评审不合格;
(五)暂缓期内不良执业行为积分超过规定分值。
第十四条 校验期内医疗机构有下列情形之一的，不能通过校验，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》：
(一)违规违法执业造成严重后果或者严重社会不良影响的;
(二)抗拒或者阻碍卫生行政部门监督执法，造成严重社会不良影响的;
(三)校验期内不良执业行为积分超过规定分值。
第十五条 医疗机构违反本办法规定，在校验期内未按期校验的，登记机关应当及时告知其办理校验手续;在校验期届满后未校验的，登记机关应当及时责令其10日内补办校验手续并停止相关诊疗活动。在限期内医疗机构仍不办理校验的，由登记机关吊销其《医疗机构执业许可证》。
第十六条 本办法的具体应用问题，由市卫生行政部门负责解释。
第十七条 本办法自6月20日起施行。
为认真贯彻落实《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等法律法规，进一步规范医疗机构、疾病预防控制机构、学校和幼儿园传染病防治工作，为切实保障人民群众的身体健康和奥运会的顺利进行，根据河北省卫生厅《传染病防治重点监督检查工作方案》的要求，保定市卫生局统一部署，20xx年4月—7月，在全市范围内开展了对各级医疗机构、县级CDC、中小学校及幼儿园等单位的传染病防治工作的监督检查，现将检查情况汇总如下：
一、领导重视分工明确责任到人
为保障专项检查顺利有序开展，保定市卫生局成立了传染病检查领导小组，根据省卫生厅《传染病防治重点监督检查工作方案》并结合我市实际，制定了《保定市传染病防治重点监督检查工作方案》，明确检查重点、检查范围和检查要求，实行一把手总负责，分管领导负直接责任的目标管理责任制，保证监督检查工作落实到位。
二、专项检查成效显著
(一)分层次检查医疗废物处置情况
根据市卫生局的统一部署，市县两级卫生监督机构分工协作，依照《方案》分层次开展了专项监督检查。此次共检查各级医疗机构4348家，其中二级以上医院119家;妇幼保健院26家;乡镇卫生院158家;社区卫生服务中心(站)113家;其他医疗机构(个体诊所、门诊部、村卫生室)3907家;CDC25家。发现各类违法行为单位4250家;其中予以行政警告3986家;立案264起;行政处罚264家，累计罚款约36万元。
1、二级以上医疗机构、妇幼保健院：
均建立了医疗废物管理制度，设有专职或兼职管理人员，相关培训记录、医疗废物登记较齐全，设立了医疗废物暂存点，医疗废物交由市级处置中心处置或自行焚烧处置，相关人员采取了一定的卫生防护措施。但也有相当一部分医疗单位无医疗废物运输专用工具和通道，少数医疗单位未对医疗废物进行分类收集和包装，医疗废物暂存点不符合相关规定，暂存医疗废物未按要求及时处置。
2.乡镇卫生院、社区中心、其他医疗机构：
大部分医疗机构尤其是社区卫生服务中心(站)、个体诊所、门诊部、村卫生室，未建立、健全医疗废物管理制度，无专职或兼职管理人员，无相关培训记录、医疗废物登记，未对医疗废物进行分类收集和包装，医疗废物暂存点与生活垃圾同处一处，甚至有的单位医疗废物与生活垃圾混放在一起。相关人员卫生防护意识较差，防护设施不全，无医疗废物运输专用工具和通道，有的医疗单位医疗废物暂存点存放大量医疗废物，不及时进行处置，存在较大的安全隐患。
3.县级CDC:
绝大多数CDC能按照《医疗废物管理条例》的有关规定建立健全了医疗废物管理制度，设置了专职或兼职管理人员，相关培训记录、医疗废物登记较为齐全，但也有少数CDC医疗废物暂存点不规范，相关人员卫生防护意识差，未对医疗废物进行分类收集和包装。
针对医疗单位存在的违法行为，执法人员视情节轻重，分别给予了责令限期整改、行政警告和罚款处罚。
(二)内镜消毒监督检查情况
此次共检查开展内镜诊疗的医疗机构89家。开展内镜诊疗的医疗机构一般为大型综合医院或规模较大的专科医院，制度比较健全，管理较为规范，基本上能按照《消毒管理办法》及其相关标准、规范进行诊疗。存在的问题主要为：一部分医疗机构由于房屋、诊室设置等硬件上原因，内镜清洗与诊疗环境未分开设置，个别单位消毒灭菌效果监测、消毒时间未达到相关要求，有的未索取消毒剂供应厂家的相关资料。
针对存在问题的医疗单位，执法人员依据相关法规分别给予了责令限期整改和行政警告。
(三)CDC对学校、幼儿园疫情调查处理监督检查情况
我市有25个县级CDC。为“迎奥运，保安全”，CDC对学校、幼儿园的传染病防控工作非常重视，均开展了传染病疫情监测、防控指导。对发生疫情的学校、幼儿园均及时进行了流行病学调查、处理，各种调查、记录基本完整。
(四)学校、幼儿园传染病防治监督检查情况
此次共检查各类学校、幼儿园591所，其中乡中小学211所;县中小学38所;市中小学9所;高、职学校19所;幼儿园314所。各类高、职、中小学及幼儿园均成立了相应的传染病防治领导小组，有专职或兼职教师负责传染病的防治和疫情报告工作，大部分学校建立了晨检制度、传染病报告制度和因病缺课报告制度，有学生晨检记录和因病缺课情况登记，统计，有学生病假登记，有学生定期体检制度，部分学校环境整洁，建立了相应的清扫和消毒制度。但发现存在一定问题：部分学校，尤其是乡级中小学传染病报告制度和因病缺勤追查登记等制度不健全，有的虽然建立了晨检制度、传染病报告制度和因病缺勤追查登记等制度，但没有得到有效落实，使疫情报告不及时，不能及时采取必要的控制措施，有些学校患传染病学生的隔离、转诊和治疗情况登记不全，给流调工作造成了一定因难，还有些学校开展传染病防治知识宣传力度不够，使教师和学生不能了解更多的传染病防治知识，部分学校教室和宿舍通风不良，没有严格执行清扫消毒制度，极易造成传染病的发生和流行。
三、今后工作重点：
通过此次专项监督检查，进一步提高了被监督单位负责人在传染病防控方面的法律意识，为下一步扎实做好传染病防控工作打下了基础。针对检查存在的问题，今后应着重做好以下几个方面的工作：
1、继续加强对《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《医疗废物管理条例》和《消毒管理办法》等相关法律法规知识的宣教，进一步提高广大医务工作者，特别是医疗机构负责人的法律意识，达到知法、懂法、守法。县级及乡镇医疗单位要尽快建立传染病处置工作制度和传染病自查制度，完善相关记录，建立医疗废物产生地医废处理工作流程，使用符合规定的包装物和包装容器。
2、切实加强对各级医疗机构，特别是乡村级医疗机构的监督管理，使之建立、完善并严格执行医疗废物管理制度、消毒隔离管理制度、传染病报告制度，有效防止各类传染病的传播流行。
3、进一步加强对学校的传染病管理，切实落实各项传染病防控措施，完善学校晨检、因病缺课登记和疫情报告等制度，严格执行学校教室和学生宿舍清扫、消毒制度，在学校广泛开展传染病防治知识的宣传活动。使老师和学生掌握更多有关传染病防治知识，提高教师和学生的自我保护意识，保障广大师生的身体健康。
4、进一步加大执法力度，对问题严重及限期整改不到位的单位，要依法追究相关责任人的法律责任。
规范医疗废物处置管理工作讲话
近年来，各级媒体对环境污染和医疗废物处置一直处于围观状态，引起社会高度关注，而且多种原因相互影响，积累问题较多，安全隐患大，特别是传染病防控、生活饮用水污染等突发性事件频发，面临追责的风险越来越大。2013年5月，普宁卫生局、环保局两局长因医疗垃圾监管不力，在媒体曝光后被司法部门依法立案调查。2014年，因饮用水污染，包括兰州市副市长严志坚在内的20名相关责任人受到不同的党政纪处分。2015年2月25日上午，媒体报道陕西镇安县医院少数医务人员违反操作规程导致26人感染事件，当地很快启动问责机制。去年，媒体广泛报道的驻马店和湖南汨罗医疗垃圾回收事件等等，已经给我们敲响了警钟，严峻的现实和新的形势告诉我们，医疗废物处置管理工作绝对不能忽视。
近段时间，通过环保检查组和监督所日常监督反馈的信息来看，大多数医疗机构存在医疗废物管理不规范、医疗废物无专人管理、无医疗废物回收交接制度及记录、医疗废物暂存点密闭不严、分类不清、“三防”设施不完善、与生活垃圾混放、个人防护措施不到位，污水排放消毒设施未使用等问题。委里对医废处置工作年年部署、年年要求，但是有些单位仍然存在这样那样的问题。为此，希望大家能够重视起来，切实做好医疗废物处置工作，借今天这个会，再提几点要求：
一、规范管理措施，健全各项制度
（一）全县各级各类医疗卫生机构全部纳入医疗废物集中处置范围，产生的医疗废物交由医疗废物集中处置单位进行集中处置。辖区内诊所产生的医疗废物，按要求由各卫生院集中收集暂存，集中转移处置。
（二）各医疗机构要根据法律法规规定，制定与医疗废物安全处置有关的规章制度，内容包括：医疗废物分类收集管理制度；医疗废物产生点、暂时储存点及内部运送的工作制度；医疗废物（内外）交接登记制度；医疗废物管理的特殊操作程序；医疗废物管理中突发事件应急预案；工作人员的职业卫生安全防护制度。建立健全医疗废物管理责任制，强化全体人员的医疗废物管理责任意识和职业卫生安全防护意识，切实加强机构内医疗废物规范处置工作。
（三）规范医疗废物分类、收集、存放、标识，完善医疗废物暂存设施。各医疗机构应当建立符合要求的医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。暂时贮存病理性医疗废物，应当具备低温贮存或者防腐条件。医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。
（四）做好医疗废物处置交接登记等管理工作。登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。严格执行危险废物转移联单管理制度，采取有效措施，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。
（五）进一步规范对未被污染的输液瓶（袋）、玻璃药瓶的集中统一回收、处理工作，建立相关制度。各医疗卫生机构要对使用后未被污染的一次性塑料输液瓶（袋）加强管理，不得作为生活垃圾处理。
二、加强人员培训，提高工作水平
委医政药政股负全县医疗、计划生育、预防保健、采供血等所有产生医疗废物的机构人员的培训考核，各单位要积极配合培训考核工作，并应于2017年10月25日前完成相关人员的培训考核及证件发放工作。未经考核和考核不合格的人员，不得从事医疗废物分类、收集、转运等工作。
各医疗卫生计生机构要在县卫生监督所和委医政药政股的指导下，结合本机构实际，定期对本单位医疗废物处置相关工作人员开展机构内培训和考核，培训考核的内容需包括国家相关法律、法规；医疗废物处置各环节的工作方法、流程、职业卫生防护、注意事项；发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故时的紧急处理措施等内容。全面巩固和提升医疗废物从业人员和管理人员的知识水平和业务水平，确保工作落实到位。
三、落实责任，加强监管
（一）各医疗卫生单位必须加强《医疗废物管理条例》及相关配套文件的学习，提高对医疗废物管理工作重要性的认识，建立健全医疗废物管理责任制，明确法定代表人或者主要负责人为第一责任人，指定专门科室进行管理，专人负责医疗废物处置工作，切实履行职责，确保医疗废物安全管理。
（二）各医疗卫生单位要制定医疗废物意外事故处置措施应急预案。设置监控部门或者专（兼）职人员，负责检查、督促本单位（包括村卫生室）医疗废物的管理工作，切实杜绝医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故导致疾病的传播和环境污染事件，坚决杜绝非法流向社会加工利用。
（三）卫生监督所要加强对各医疗卫生单位医疗废物管理制度建立及落实、工作人员职业卫生安全防护、医疗废物分类收集、登记、转运、暂存、集中处置以及不具备集中处置条件的机构自行处置医疗废物等情况的监督检查，对不按期改正的医疗机构，暂缓医疗机构校验或有效期延续；对违反《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规的医疗卫生机构要顶格进行处罚，涉嫌犯罪的坚决移送司法机关，依法追究相关法律责任。
同志们，医疗废物处置工作事关群众的身体健康，事关三创工作大局，事关我县经济社会发展。我们一定要充分认识医疗废物处置工作的重要性，进一步提高认识，完善工作机制，创新工作措施，加大工作力度，切实把医疗废物处置工作做实做细，为构建和谐平安鲁山作出新的更大贡献。
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