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根据省卫健委《福建省卫生健康委员会关于开展建设老年友善医疗机构工作的通知》(闽卫老龄发明电〔2020〕638号)、《莆田市卫生健康委员会关于开展建设老年友善医疗机构工作的通知》(莆卫老龄发明电〔2021〕2号)文件精神，结合我区卫生健康工作实际，决定在全区开展老年友善医疗机构建设工作。特制定工作方案如下：
一、指导思想
为贯彻落实党的十九届五中全会关于“全面推进健康中国建设，实施积极应对人口老龄化国家战略”要求，推动解决老年人在运用智能技术方面遇到的困难，优化老年人就医环境，为老年人就医提供方便，对老年人就医予以优先，切实增强老年的获得感、幸福感、安全感。
区卫健局成立建设老年友善医疗机构工作领导小组。
二、工作目标
通过开展建设老年友善医疗机构工作，推进医疗机构全面落实老年人医疗服务优待政策，保障老年人合法权益,完善医疗机构各项制度措施，优化老年人就医流程，提供老年友善服务，解决老年人就医在智能技术方面遇到的困难，弘扬中华民族敬老、助老美德，推动建设老年友好社会。
三、适用范围
综合性医院、康复医院、护理院和基层医疗机构等为老年人提供医疗服务的医疗机构(含各级中医院)。鼓励其他各级各类医疗机构参与。
四、落实建设内容
(一)老年友善环境
1.门急诊、住院病区配备有辅助移乘设备(如轮椅、平车等)，并方便取用;主出入口处有方便老年人上下车的临时停车区和安全标识;所有出入口、门、台阶、坡道、转弯处、轮椅坡道及信息标识系统等的设置均应当符合国家标准《无障碍设计规范》(GB50763)。
2.机构内标识醒目、简明、易懂，具有良好的导向性。
3.机构内地面防滑、无反光。设置有无障碍卫生间，门宽应当适宜轮椅进出。
4.适老性病房温馨整洁。病房中应当配有时钟和提示板，温、湿度适中，家具稳固。
5.合理规划科室布局，根据老年病人就诊需求设立老年全科诊疗科，方便老年病人就诊，减少因布局不合理导致病人往返奔波，利用数字化手段优化诊疗流程，提高就诊效率，大力推行院内分级诊疗，让优质专家下沉到老年全科诊室，让信息化与智能化“多跑路”，实现老年人就诊“少跑腿”。
(二)老年友善文化
1.机构愿景或文化中有关心、关爱老年人，保障老年人权益，维护老年人尊严等内容，形成尊老、爱老和孝老的老年友善文化氛围。
2.职工手册、行为守则等规范中有对老年人态度、行为和用语等要求。医护人员能用尊敬的态度、易懂的语言文字或图片与老年患者、家属及其照护者沟通。向老年患者及其家属提供就医指导与健康宣教，应用老年人及其家属便于理解的方式进行服务信息的公示。向老年人提供社会工作服务和志愿者服务，鼓励老年人积极参与志愿者服务活动。
(三)老年友善管理
1.建立老年友善医疗机构的运行机制。
2.建立具有老年医学服务特点的技术规范和持续改进机制。
3.建立老年学和老年医学知识、技能等教育、培训的长效机制。
4.建立老年患者的双向转诊机制，形成医联体的协作管理模式。
(四)老年友善诊疗服务
1.提供多渠道挂号服务。完善电话、网络、现场预约等多种挂号方式，畅通老年人预约挂号渠道。根据老年人患病特点和就医实际情况，为老年人提供一定比例的现场号源;医联体的核心医院向医联体内基层医疗机构预留一定比例的预约号源，方便老年人通过社区预约转诊就医。
2.优化服务流程，建立老年人就医绿色通道。有专/兼职社会工作者承担老年人服务相关职责。挂号、收费等设有人工服务窗口及现金收费窗口，智能设备配有人工值守。常态化疫情防控期间，机构入口可通过增设老年患者“无健康码”通道、配备人员帮助老年人进行健康码查询等方式，协助没有手机或无法提供健康码的老年人通过手工填写流调表等方式完成流行病学史调查，为老年患者就医提供方便。
3.二级以上综合医院要设置老年全科诊室，试点开展“先全科、后专科”的首诊模式。老年病人初诊先到全科诊室，经全科评估后进行全科就诊或再引导至相应的专科就诊，进行更准确更有针对性的治疗。老年全科诊疗设立综合慢性病管理制度，以老年慢性病主动筛查为特色，以多学科合作为基础，创新开展老年综合评估以及老年慢性病的预防、健康教育、管理和康复服务，对老年患者高风险因素给予早期识别与干预，保障医疗安全。中医医院要注重发挥中医药在治未病、康复等方面的优势，积极开展老年人中医体质辨识，中医健康管理等服务。
4.基层医疗机构要结合实际，可通过签约、巡诊等多种方式为确有需要的老年人开展上门诊疗、康复、照护等个性服务，社区卫生服务中心、乡镇卫生院能够与上级医疗机构远程会诊，为老年人提供远程医疗服务。
5.注重对老年综合征、衰弱、失能、失智的评估与干预，开展多学科合作诊疗，鼓励患者及其照护者参与照护计划的制定与实施。为患者提供具有老年特色和连续性的医疗照护服务，如用药咨询、营养干预、老年护理、急性医疗、中期照护、长期照护和安宁疗护等服务。
6.对住院老年患者进行高风险筛查，重点开展跌倒、肺栓塞、误吸和坠床等项目，建立风险防范措施与应急预案、高风险筛查后知情告知制度。
五、工作计划及要求
(一)提高认识，加强领导。各医疗卫生机构要充分认识建设老年友善医疗机构对于深化医药卫生体制改革、建立完善老年健康服务体系、保障老年人健康权益的重要意义;加强组织领导，将建设老年友善医疗机构工作纳入卫生健康系统重点工作;积极协调相关部门，根据当地老年人对疾病诊治、康复护理、安宁疗护、医养结合等服务的需求，在医疗机构人员和设备配备等方面争取支持。
(二)细化目标，狠抓落实。各医疗卫生机构要制订工作方案和年度工作计划，明确任务分工和具体措施，结合机构实际，建设老年友善医疗机构目标。结合莆田市卫健委工作要求分为两步：一是到2021年，我区所有二级以上综合医院、中医医院、基层卫生机构(指卫生院和卫生服务中心)均要建成老年友善医院，在2021年6月前创建城厢区医院为老年友善医疗机构先行单位;二是到2022年，全区80%以上的综合性医院、康复医院、护理院和基层医疗机构建成老年友善医院。
(三)建立机制，务求实效。全区二级以上综合医院、中医医院要加强老年医学科建设及老年医学专业人才培养，增强为老年患者服务的能力。各级各类医疗机构要以建设老年友善医疗机构为契机，进一步加强自身管理，优化老年患者就医流程，改善老年患者就医环境，提高自身服务能力和水平，提升老年患者看病就医满意度。要建立工作考核机制，确保建设老年友善医疗机构工作质量，全面完成老年友善医疗机构建设目标，结合市卫健委将于2021年7月份对老年友善医院先行单位进行考核，年底将开展全区老年友善医疗机构建设考核工作。
各医疗卫生机构将工作方案和年度计划细化，并按方案要求抓好落实，每半年向区卫健局老龄健康股报送老年友善医疗机构建设工作进展情况。
区卫健局老龄健康股联系人：叶顺戎，联系电话：0594-2670010，邮箱：512013771@
区卫健局医政管理股联系人：方建聪，联系电话：0594-6721020
1、全院各科在确保医疗工作正常运转的前提下，要把医疗质量放在首位，要把医疗质量纳入医院的重点工作之中，对医院重大医疗质量问题要及时做出调研，分析和决策，对医疗质量每月要进行检查、反馈，每季度要进行分析、评价，并作出相关措施，要建立院科二级医疗质量管理组织，各科室科主任是第一负责人，要求科主任每月要组织科内质量评价会2次，并有记录，定期上报医务科。
2、定期或不定期下科室检查，了解各科室医疗业务运转情况，每月底召开一次由科主任、护士长参加的业务分析会，总结本月医疗业务运转状况，发现问题及时提出整改措施。
3、医疗质量检查要与评优奖惩相结合，对质量检查中出现问题要进行认真研究，并制定相应的整改措施和对策，质量好的要进行通报、奖励。（具体办法按医院考评细则执行）
4、协调临床科室对危急重病人的抢救，由医务科协调召集并组织力量，对危重病人的抢救任何人不得以任何借口推脱，延误时间，抢救全力以赴，分秒必争，医护人员必须明确分工，紧密合作，严肃认真，准确执行医嘱，详细完整做好记录。
20xx年，我院将认真贯彻党的十七大精神和国家卫生工作的各项方针政策，遵循医院的公益性质和社会效益原则，全面落实科学发展观，以医院发展作为第一要务，以加快发展为主线，质量、安全与和谐为主题，以重点学科建设为抓手，管理和技术创新为动力，以新思路、新观念、新举措增强医院工作的生机与活力，开创医院工作的新局面。为进一步统一思想、明确目标，现就全年医院工作计划如下：
一、指导思想：
以邓小平理论和三个代表重要思想为指导，深入贯彻十七届三中全会精神，以三个代表重要思想为指南，以社会需求、群众满意和医院自身发展的需要为标准，扎实抓好本职工作是统览今年医院工作全局的指导思想。
二、总体目标：
巩固医院管理年活动成果，按照医院等级评审验收新标准开展迎检工作，确保各项指标全面达到综合二级乙等医院标准；继续实施标准化、科学化、规范化管理，落实各项措施，提高医疗质量；强化服务意识，优化服务质量；有计划地培养引进人才，提高专业人员的业务技术水平；开展新技术、新项目，拓宽服务领域；加强重点学科和重点专科建设工作，打造医院核心竞争力，推进医院工作取得新的发展；继续提升医院综合实力，巩固地位；在学科建设、技术创新、经营理念、扩大外延服务、分配方案改革等方面取得新突破，硬件设施进一步完善，服务态度进一步好转，经济效益和社会效益明显提高，医院综合实力及可持续发展能力明显增强，职工待遇进一步提高。全院业务收入增长15%，医疗性收入达到500万元。
三、工作重点
1、医疗质量建设。在认真贯彻基本医疗制度，基本诊疗规范、常规和标准的前提下，重点加强基础质量、环节质量和终末质量管理，全面落实管理年活动提出的各项工作要求。
2、重点学科建设。抓好学科配套设置和学科建设规划，有计划地培养引进人才，提高专业人员的业务技术水平；开展新技术、新项目，拓宽服务领域；加强重点学科和重点专科建设工作，打造医院核心竞争力，推进医院工作取得新的发展。
3、提高运营效率。抓好开源节流工作，以培育新的技术服务为引擎，带动医院经济持续快速健康发展。严格控制医院运行成本，多渠道筹集建设发展资金。
4、基础设施建设。做好医院新一轮基础设施改造规划住院楼建设，按照工作规范标准完成设施配备。
四、工作任务及措施
1、医疗业务工作
（1）强化质量管理：主要工作任务一是抓好教育，要强化重点人员，重点科室的管理意识，提高其执行各项规章制度和各级各类人员岗位职责，尤其是医疗核心制度的自觉性。二是完善医疗安全防范机制，落实医疗不良事件预警和防范措施。建立医疗缺陷管理工作制度，进一步落实医疗安全责任制和责任追究制，严格处理医疗缺陷当事人和科室。三是以提高医疗质量、保证医疗安全为重点，定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性专项检查，针对存在问题落实持续改进措施。医学教|育网四是充分发挥院科两级质量管理组织的作用，强化科级质量管理组织的职责，落实环节质量控制的各项措施。五是根据管理年考评标准和医院等级评审验收新标准，完善有关制度及相应考评体系。加强业务知识培训，对医师按照医师定期考核管理办法严格考核，强化医务人员三基三严训练，提高应急能力。
（2）加强门急诊管理：加强专科科建设，对妇产科的门诊、内儿科门诊严格实行规范管理。在努力改善门诊设施条件，优化服务流程，落实便民设施，增强服务能力的基础上，重点落实以下工作：一是加强急诊急救人员的业务培训，进一步提高诊疗水平和突发事件的应急能；二是落实首诊负责制，提高急诊科能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好，急诊会诊迅速到位；三是加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。
（3）加快技术建设。首先要抓好检验科实验室建设，增加投入，提高质量，改善服务，增加医疗技术服务的经济含量。二是做好积极引进新技术、新项目，形成具有我院特色的技术服务体系。三是强化对技术建设的管理力度。医院将拟定技术建设项目管理办法，遴选鼓励技术建设项目清单，成立由院领导牵头的技术建设项目领导小组并出台与重点学科建设相匹配的奖励政策。
（4）提升护理质量：一是继续实行护理质量三级管理体系，坚持执行检查、考评、反馈制度，设立质量可追溯机制，确保各项护理质量达到标准要求。二是重点监督护理核心制度的执行情况，加强对管理，定期对护理缺陷、护理投诉进行归因分析，从中吸取教训，提出防范和改进措施。医学教育`网三是重点加强对新上岗护士、低年资护士的技术考核。制定出年度护理人员培训考核计划和护士规范化培训计划，采取各种措施认真组织落实。四是进一步规范护理操作用语、告知程序和沟通技巧，培养护士树立良好的职业形象。五是充分发挥临床护理人才的优势，提升护理队伍科研水平和技术创新能力。
2、科研和教学工作
（1）搭建为医院临床研究者提供服务的科研技术服务平台。
（2）实施人才战略，制定人才培养规划和年度计划，培养业务骨干和学科带头人。加强卫技人员临床进修学习，选派人员外出进修（＞2人次）和参观考察学习（＞20人次）。
（3）大力开展继续医学教育，举办全院性医疗新技术、新业务及临床科研动态研究继教学习或培训10余次（含医疗卫生法律、法规及规章培训、病历书写与规范管理培训），为医务人员从事临床和科研工作创造有利条件及资源。参加人员占卫技人员总数的15%以上。
（4）引进开展新项目、新技术不少于2项。
（5）加强学术交流，卫技人员每年撰写一篇论文；在省级以上医学刊物发表医学论文篇数不少于3％，在市、县级并发表在省、市级刊物上发表医学论文篇数不少于6％。
（6）继续做好乡镇卫生院、普洱市卫生学校等院校的教学基地工作，接收安排实习生＞20人，进修生＞10人。
3、行政后勤工作：
年行政后勤工作的重点是管理创新。主要有以下任务：
（1）开展管理创新活动。各职能科室要围绕建立有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的内部运行机制，就强化管理、提高执行能力、节约和整合资源以及突破医院发展瓶颈等专题开展创新工作。建立和完善职能科室年度工作报告和制度等工作制度。
1、加强对新进人员的培训培训主要分为病历书写、执业医师法、如何做好一名临床医生三大版块，通过讲座的形式进行，并在阶段学习后进行书面形式考核，不合格者不允许上岗。
2、加快人才梯队建设，继续实行低年资医师的轮转制度及安排他们到市一医院进修内科的做法;鼓励临床科室医师更高学历的学习，做好在职研究生班学习人员的管理工作。
3、根据目前医务人员现状，20xx年计划选送3名以上的医师去区内、外进修学习，逐步加大科室人员进修学习的力度，提高医技人才的准入关。
4、选送医疗骨干参加区内外短期培训班学习，以专科知识进展为主。严格医务人员外出参加学术会议的审批程序。
5、开展系列教育活动。继续加强科内业务学习管理，严格每月各科室定期进行业务学习，医务科不定期抽查各科室实际学习情况。利用外请专家讲学，邀请上级专家对我院进行专业技术指导，提升学术氛围，不断促进我院业务水平的提高。对于进修返院的主治以上医务人员要进行学术汇报，否则不予报销进修费用。
6、继续强化“三基”培训，加强对中低年资医师进行五机八包的应用培训。全年理论考试不少于四次，考试考核内容以“三基”为基础，加强医务人员应知应会知识培训和考核。
xxxx年县医疗保障局在县委、县政府的正确领导下，在市医疗保障局的关心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，围绕做好“保障、服务、改革、监管”四篇文章，锐意进取、攻坚克难、狠抓落实，有力有序推进年初既定的各项工作，确保医保基金安全运行。按照县委县政府要求，现将我局xxxx年主要工作情况总结如下。
一、主要工作开展情况
（一）基金监管高效推进
打击欺诈骗保，维护基金安全是医保工作持之以恒的重点。县医保局压实监管责任，通过日常宣传、专项治理、督促“两定机构”开展自查自纠等方式，巩固打击欺诈骗保的高压态势。
一是抓好主题宣传，凝聚医保正能量。为广泛宣传医保基金是老百姓“保命钱”理念，打防结合，宣学一体，形成人人懂政策、大家维护基金安全的良好氛围，县医保局认真组织开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，印发了《xxxx年xx县“宣传贯彻加强基金监管”集中宣传月活动实施方案》，对宣传月活动内容进行了明确的计划安排。以多种形式开展宣传活动，共举办《条例》宣讲xx场次，参与“有奖竞答”活动xxx人，张贴“打击欺诈骗保”海报xxx张，播放宣传视频xxx次，发放移动宣传短信xxxxx条，张贴举报有奖广告xxx张，悬挂宣传标语xx条，发放宣传折页xxxx份，掀起了宣传月活动热潮。真正做到增强社会监督能力，营造基金“不敢骗、不能骗”的社会氛围。
二是自查自纠“不留死角”，存量问题全部清零。x-x月份在全县开展医保基金监管存量问题“清零行动”，做到“三个到位”，即：查实问题全部处理到位，违规基金全部追缴到位，查处问题全部整改到位。通过现场检查、调阅病历、大数据筛查疑点等方式进行“回头看”，共检查定点医药机构xxx家，累计“重复收费、超标准收费、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”等存量问题xxx个，追回资金xx.xx万元，其中，医保基金本金xx.xx万元，行政处罚xx.xx 万元。
三是抓好常态监管，打击骗保形成震慑。县政府建立了医疗保障基金监管联席会议制度，成立了打击欺诈骗保专项整治工作领导小组，具体负责对定点医药机构进行常态长效的监督检查，针对多发高发的重点难点违规行为，制定工作方案，基金监管组合拳“精、准、稳、狠”，牢牢守护住群众的“看病钱”、“救命钱”。全力巩固近两年来“打击欺诈骗保维护基金安全”集中行动和“专项治理”回头看系列活动工作成果，筑牢医保基金安全源头防控和事中事后全流程监管屏障。xxxx年，共检查定点医药机构xxx家，处理违法违规医药机构xx家，追回资金xx.xx万元，公开曝光案件xx例。
（二）经办服务提质增效
1.畅通“四大通道”补齐医保短板。一是畅通门诊报销通道。全县xx个行政村有村级定点医疗机构xxx个，截止目前xx个村卫生室已开通了门诊统筹即时结算工作，基本实现医保“村村通”。二是畅通办事通道。医疗保障局服务大厅实行延时错时和预约服务，工作日中午xx:xx至下午xx:xx提供延时服务；在双休日及节假日上午x:xx至xx:xx及下午xx：xx至xx：xx提供错时服务。延时、错时服务办理业务共计xxx件。三是畅通基层慢性病直报通道。在原有两所县级门诊慢性病直报医疗机构的基础上，对全县xx个乡镇卫生院全部开通了门诊慢性病直报，方便农村慢病患者家门口即可购药就医。四是畅通资金周转通道。积极探索优化村卫生室门诊统筹报销经办流程，通过流程再造、简化环节、压缩办理时间等措施，将原来八步、两个月的业务周期降至四步、十天左右，打通医保支付最后一公里，提升村卫生所资金周转效率。
2.持续深化“五型”政府建设，大力推进“放管服”改革。按照上级“放管服”工作要求，认真清理了各项公共服务事项，开展群众办事堵点问题梳理工作。充分利用互联网和信息化手段，进一步优化经办流程、整合服务环节、压缩办理时间，重点缩减经办机构内部审核流转时间，“一次不跑”事项增加到x项，“只跑一次”事项增加到xx项，公开医疗保障个人和企业全生命周期高频政务服务事项xx项。同时，将我局各股室权力行使的重点环节集中到服务大厅，公开、规范地在阳光下操作，截止目前，我局窗口共受理医疗、零星报销、转诊转院等医保业务xxxxx件。
3.协议管理，规范医疗机构诊疗行为。为进一步规范
医疗机构的诊疗行为，切实维护参保人员的基本医疗需求和权益。x月份与“两定”机构签订医疗保险服务协议。共签订服务协议xxx家，通过协议管理，进一步明确了各定点医药机构的职责，较好地督促了按服务协议开展基本医疗保险服务，控制了医药费用不合理增长。x月份组织全县xx家定点医药机构签订了《信用承诺书》，通过书面的承诺进一步强化医药机构信用自律意识，营造社会信用环境。
4.加强岗位职责规范，完善制度化建设。一是制定和完善工作人员岗位规范，业务经办规范、考勤制度等。医疗保险、生育保险政策规定、各项经办流程上墙公示，在醒目处设立“意见箱”。通过制定各项规章制度达到了以制度管人，对内规范管理，对外树形象的良好效果。二是严格考勤制度，以定期和不定期检查方式对窗口工作人员到岗、在岗情况进行严格管理，杜绝了缺岗现象。三是严格执行首问负责制。要求工作人员对前来办事、咨询人员要主动热情接待，耐心、细致解答，对不在自己职责范围内和无法办理的业务耐心解释原由，做好转办衔接工作。
5.用活用好平台，着力化解信访案件。充分发挥xxxxx热线平台，梳理分析群众反映的突出问题，拿出实招硬招，真正做到能解决的快速解决到位、能通过政策宣传解释清楚的快速解释到位，xxxx年共处理医保纠纷xx件，满意率xxx%。
（三）基础工作扎实见效
1.提升慢病待遇水平。将慢病病种由xx种增加到xx种，下放慢病病种认定权限，由县人民医院、县中医院实行“一站式”受理。扩充慢病直报窗口，由原来县直两家医院开通慢病直报窗口扩充到全县所有乡镇卫生院全部开通慢病直报窗口。截止目前，慢性病已累计审批xxxx人次，享受待遇xxxxx人次。
2.做好新冠疫苗采购和接种费用结算工作。自今年x月以来，积极践行为群众办实事、解难题的要求，迅速行动，未雨绸缪，会同财政、卫健部门迅速部署疫苗经费保障工作，确保人民群众按计划免费接种疫苗。截止目前，共支付新冠疫苗采购费用xxxx.xx万元，支付全县xx个接种单位新冠疫苗接种费用xxx.xx万元，全力守护百姓健康。
3.巩固医保扶贫成效助力乡村振兴。一是参保应保尽保。积极对接民政、卫健、乡村振兴等部门，建立部门联动机制，实现数据信息共享。对此类特殊人员实施动态调整，截止xx月底，全县农村脱贫户xxxx人，全部在医保信息系统中准确标识。二是待遇应享尽享。继续实施基本医保、大病保险、医疗救助“三道保障线” 报销比例达到了xx%适度水平，确保脱贫户医保待遇持续稳定，减少返贫风险。截止目前，农村脱贫户住院补偿xxxx人次，基本医疗保险报销xxx.xx万元，大病保险报销xx.xx万元，医疗救助xxx.xx万元。享受门诊慢性病待遇xxxx人次，医保报销xxx.xx万元。
4.深入医疗机构做好药款清欠工作。按照省局文件要求，将审计反馈问题整改作为一项重要的政治任务，加强与卫健部门联动，落实专人，召开会议，对照审计部门提供的欠款明细，确认药品款欠款数额，并按照还款时间节点要求，制定还款计划，确保整改任务不折不扣得到落实。xxxx年度县域内医疗机构总欠款xxx万元，x月xx日已全部清零。
5.持续做好国家组织药品和医用耗材集中带量采购工作。截止目前，共开展了x批次国家和省组织药品集中带量采购工作，我县共涉及xxx个中选药品xxx个品规，xx家公立医疗机构均能按计划数进行药品耗材采购，涉及金额达xxx.xx万元，部分药品降价幅度超xx%，最高降幅达xx.x%。大大减轻了患者的用药负担，同时降低了医院采购药品的费用成本，减轻医院资金压力。
二、存在的问题
1.编制紧张，事业单位改革进度慢。我局现有在编人员xx人，聘用临时人员x人，临时聘用人员不稳定，事业单位改革又尚未到位，编制紧张、工作力量不足、人员超负荷等“人少事多”的瓶颈一时还难以缓解。
2.医保监管力量薄弱与监管压力巨大之间的矛盾突出。我县定点医药机构xxx家，医护人员xxx人，管理基金每年收支x.x个多亿元，医保监管职能持续增加，且欺诈骗保行为专业性、隐蔽性较强，涉及多个职能部门，监管任务艰巨。但我县没有专职监管执法机构，医保监管人员严重不足。
3.医保公共服务能力薄弱。医保公共服务供给总量不足，医保服务在镇、村缺乏承接主体（乡镇经办机构人员不稳定，村级医保经办队伍空白），基层服务能力不足的问题尤其突出。乡镇医保所人员编制属乡镇政府，所有医保专干都兼职乡镇政府中心工作，人员换动频繁，新手多、业务熟悉度不够，不利于医保工作的持续性。村级没有固定的经办人员，造成村级医保经办服务短板。
4.药品带量采购中标药企部分药品供货不及时，影响我县高质量考核指标完成情况。配送医药公司断供现象普遍发生，中选部分药品配送不及时，实际到货量不能满足医院正常采购量需求，如阿卡波糖片（拜糖平）、盐酸二甲双胍片、奥美拉唑肠溶胶囊等药品，致使我县药品约定采购量完成进度达不到预期进度，影响我县药品集中带量采购中选结果落实情况。
三、工作打算
1.参保缴费工作。配合相关部门做好xxxx年度城乡居民参保缴费工作，确保我县城乡居民医保参保率达到xx%以上，其中脱贫人员参保率达到xxx%。并在三个月的集中缴费期内，做好宣传动员、指导和督促乡镇（社区）开展集中缴费工作，确保完成参保率任务。
2.持续强化基金监管力度。一是做好xxxx年基金监管全覆盖检查工作。在全县所有定点医药机构（截止目前共xxx家）范围内开展以打击欺诈骗保为主要内容的医疗保障基金监督全覆盖检查，并将检查结果在一定范围内通报，对违法违规行为进行曝光。二是开展xxxx年医保基金监管集中宣传月活动工作。计划xxxx年x月开展医保基金监管集中宣传月活动，通过开展线上线下集中宣传、现场宣传、组织全员培训等方式，向社会开展形式多样、深入人心的医保基金监管集中宣传活动，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。三是贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，依法依规加强基金监管，保持基金监管高压态势，组织人员加大对欺诈骗保行为的查处力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度，提高医保基金使用效益。
3.大力推进药品和医用耗材集中带量采购，实现降价控费。继续推进医疗服务价格改革和药品耗材集中采购改革，根据省市药品集中采购结果，确保中选结果落地落实，强化使用监督，确保完成约定使用量，及时结算货款。
4.深化医保支付方式改革，维护医保基金安全。继续推行门诊统筹、按床位及区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）多元复合式医保支付方式改革；完善定点医药机构考核机制，努力实现医疗费用和医疗服务“双控”目标，发挥医保对医改的牵引作用，维护医保基金安全。
5.做好新老信息系统衔接工作。xxxx年新医保信息平台正式上线，在新老系统平台切换期间，用心用情用力为参保群众搞好服务，第一时间解决好“两定”机构及参保群众反映的问题，做到工作推进和经办服务两不误。
6.确保基金收支平衡，安全高效。进一步完善税务部门收、财政部门补，医保部门支无缝衔接的医保基金收支链条，加大向上争取力度。坚持贯彻“以收定支，收支平衡，略有节余”的收支原则，建立基金运行分析制度，提高定点机构与参保人群结算效率，降低基金沉淀，提升基金运行质效。
7.持续加强行风建设，致力提速优服务。持续推进行风建设，全面落实《全省医疗保障政务服务事项清单》，提升线上线下一体化服务能力，基本实现转院转诊、异地就医备案等高频政务服务事项“不见面办”，扎实推进流程简化，全面推动信息共享，加快推进线上办理，让群众少跑腿，不跑腿。
8.做好政策宣传，确保群众待遇。围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传。充分利用各种宣传工具和宣传形式，及时把党和政府的医保政策送到千家万户，营造良好的舆论氛围。贯彻执行好医疗保障待遇政策，确保参保群众及时享受待遇，保障待遇支付，确保广大参保群众应保尽保，应报尽报，切实维护好参保群众的利益。
四、对县委工作的意见和建议
建议全县行政事业单位实施公务员医疗补助。xxxx年x月市政府办印发了《关于印发x市公务员医疗补助实施办法的通知》（宜府办发【xxxx】xx号），xxxx年x月市医保局印发了《关于征缴x市公务员医疗补助保险费的通知》（宜市医保字【xxxx】x号），按照上级文件精神要求办理公务员医疗补助保险。xxxx年xx月县委第三巡察组对我局开 展了常规巡察，提出了“我县公务员医疗补助保险政策落实推进迟缓的问题”，到目前，这个问题一直没有得到整改、销号。建议xxxx年全县行政事业单位实施公务员医疗补助保险。
在县委县政府的坚强领导下和市医疗保障局的关心指导下，全县医疗保障系统深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，紧紧围绕县委县政府、上级主管部门的中心工作和全年工作目标，扎实有序推进基层党建、医保管理、主题教育、健康扶贫、驻村帮扶等各项工作。现将有关工作情况总结如下：
一、医保资金总体情况
(一)行政事业单位、企业职工医保
基本医保基金：参保人员26886人。基金收入11194.50万元，其中统筹基金5418.58万元，个人账户5775.92万元。基金支出11957.73万元，其中统筹支出7641.15万元，个人账户支出4316.58万元，444731人次享受待遇。
公务员补助医保基金:参保人员9948人。基金收入2277.94万元。基金支出1711.35万元，其中统筹支出521.08万元，个人账户支出1190.27万元，3950人次享受待遇。
离休干部及伤残军人医保待遇基金：参保人员60人。基金收入401.15万元。基金支出277.98万元，4347人次享受待遇。
大病保险基金:参保人员26886人，业务委托人保健康保险新余支公司承办，自负盈亏。基金收入322.63万元，基金支出434.58万元，617人次享受待遇。
(二)城乡居民医疗保险
基本医保基金：参保人员281665人。基金收入2.34亿元(含大病保险基金2112.48万元)，基金支出2.38亿元，923226人次享受待遇。
大病保险基金：参保人员281665人。基金收入2112.48万元，基金支出1658.67万元，17067人次享受待遇。
(三)生育保险
生育保险基金：参保人员11791人。基金收入494.15万元，基金支出156.07万元，263人次享受待遇。
(四)医疗救助
医疗救助基金：2019年3月从县民政部门接入，基金收入1317.55万元，基金支出1095.11万元，24645人次享受待遇。
二、主要工作完成情况
(一)积极对接，有序推进机构职能整合
根据《分宜县机构改革实施方案》(分办字〔2019〕4号)要求，我局积极与县人社、县民政、县发改等部门对接，于2019年3月底前，将县人社局的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险职责，县发改局的药品和医疗服务价格管理相关职责，县民政局的医疗救助职责接入;将工伤保险、社保卡业务转出至县人社局。职责移交接后，为更好开展医疗救助等业务开展，确保工作不断档，群众利益受保障，我局积极与市医保、县民政、县发改等部门保持着沟通联系，确保了各项医保业务平稳有序开展，工作效率和服务水平得到了有力提高。
(二)强化组织，稳步开展基层党建工作
1.加强党组织建设。根据机构改革要求，积极加强党组织建设，于2019年5月组织召开全局党员干部大会，选举产生了中共分宜县医疗保障局党支部委员会和支部书记，10月又进行了支委补选，相关党员干部组织关系转隶工作全面完成，各项党组织活动均按要求扎实开展。
2.加强政治思想建设。组织召开脱贫攻坚专项巡视整改专题民主生活会;结合党组理论中心组学习、“两学一做”学习教育、党员主题日等活动为契机，组织党员干部认真学习习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记在重庆、江西考察时的重要讲话精神、《中国共产党党组工作条例》、十九届四中全会精神、扫黑除恶专项斗争等政治理论，让全局党员干部不断增强理论功底和政治定力。
3.加强主题教育开展。根据县委主题教育办部署安排，在县委第六巡回指导组的指导下，紧紧围绕“守初心、担使命，找差距、抓落实”的总要求，在认真抓好理论学习的基础上，采取边学习、边调研、边检视、边整改的方法，不断强化问题意识、整改意识，积极将主题教育融入日常工作，把工作中发现的各类问题主动形成整改清单，加大整改力度，以整改落实的成效检验主题教育的实效，不断推进主题教育走实走深。
4.加强党风廉政建设。组织全局上下认真学习习近平总书记关于作风建设的系列讲话，深入贯彻落实中央八项规定精神，健全完善管理制度，扎实开展“肃清胡高平案毒害”等警示教育、廉政教育。组织党员干部赴操场乡白泥垇地下交通站旧址等廉政教育基地，开展革命传统教育，重温入党誓词，聆听烈士红色故事等，筑牢信仰之基，补足精神之钙。使党员干部不断增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”和全心全意为人民服务的宗旨，促进党风廉政意识入脑入心。
(三)大力宣传，有效完成医保参保任务
通过电视、电子显示屏、报刊、流动宣传车、印发政策法规宣传资料等方式，大力宣传城乡居民医保参保及待遇调整提高等政策，不断提高人民群众对医保政策的知晓率。今年9月初，又启动医保政策秋冬集中“八进”宣传活动和打击欺诈骗保专项治理“秋季攻坚”行动宣传。成立宣传小组，深入社区、乡村等地开展“医保政策”宣传，发动群众积极参保。全面推动全民参保工作，做好全县特困供养人员、建档立卡贫困人员、失业的十四类参战人员、低保对象等低收入人员免费参保工作，保证建档立卡贫困人员100%参保。2019年城乡居民医保参保人数达到281665人，行政事业、企业单位职工参保人数26886人，圆满完成了医保参保任务。
(四)加强管理，切实保障基金安全运行
1.解决定点医院近年超支问题。一是切实解决部分县级定点医疗机构近年医保基金超支问题，积极组织人员对2017年以来全县医保基金进行全面细致的梳理。同时，深入医疗机构进行调研，形成调研报告并上报至县委、县政府。经2019年5月9日全县社保、医保基金运行调研会议研究决定，将2017年城乡居民医保基金节余的840万元拨付各定点医院，用于补助其2017年、2018年医保基金超支部分。二是切实解决2018年市级医院自行承担费用高的问题，通过市医院与我局协商，经县领导同意，在由市级医院自行承担的城乡居民和企业职工医保费用538.73万元基础上扣减15%予以支付，即支付457.92万元。
2.实施医保付费总额控制。根据“1·10”全国医疗保障工作会议、“4·20”全省医疗保障工作会议和“5·9”全县社保、医保基金运行调研会要求，以“以收定支、收支平衡、略有结余、超支不补、违规扣减”的原则，县政府办下发了《关于印发2019年分宜县基本医疗保险医保付费总额控制实施方案的通知》(分府办字【2019】69号)文件。我局严格按照文件要求，严格执行医保付费总额控制，规范医疗服务行为，确保基金安全。
3.加大稽核力度，打击欺诈骗保行为。一是加大宣传力度。在县金豪财富广场开展了“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动启动仪式。在现场发放了宣传折页、宣传海报等资料1000余份，设置了政策咨询台解答群众疑问;利用电视台、公共区域显示屏等宣传载体，不间断播放了打击欺诈骗保动漫宣传片;在各乡镇、定点医疗机构、定点药店的显著位置张贴打击欺诈骗保宣传海报，有利地提高了广大参保群众对打击欺诈骗保行动的知晓率、参与率。二是开展打击欺诈骗保专项行动。通过现场稽核、医保金保二期系统和智能审核系统核查相结合的方式，对全县定点医药机构地毯式进行了打击欺诈骗保专项检查，对违规医疗机构进行处罚，并对其负责人进行了约谈，始终保持打击欺诈骗保高压态势，形成了不敢骗、不能骗、不想骗的工作格局。2019年，共对全县27家定点医疗机构(含村卫生室)，33家定点药店，进行了稽核检查，对27家定点医疗机构、5家定点药店进行了处理，追回违规金额40.03万余元，罚款77.66万元。三是加强日常医保审核。对1686人次意外伤害患者进行调查，经调查核实后，不符合条件者195人次，拒付金额347.82万元;各定点医疗机构医保监管窗口事中审核，退、扣费用402.17万元;医保经办服务大厅窗口结算审核，扣减费用10万元。加之稽核检查处罚费用，全年累计减少基金支出877.68万元。
(五)落实政策，扎实优化便民服务水平。
扎实落实国家“放管服”改革要求，积极践行为民服务宗旨，充分发挥党员先锋模范作用，涌现出彭雪莲等一批深受办事群众满意的工作先进典型。
1.优化经办服务流程。积极推进简证便民等政务服务，印制并发放医保办事服务指南、一次性告知单等材料，设立“一站式”结算窗口，简化异地安置、异地就医和医保零星报销等业务办理手续，让“只跑一次”成为常态。2019年，共印制并发放医保政策汇编、医保办事服务指南、一次性告知单等材料2万余份;875人通过掌上社保APP完成了医保参保缴费;办理医保“只跑一次”业务24940件;为5785人次办理慢性病证;为237人次办理了异地安置，为9377人次办理了异地就医备案登记，异地就医报销4094.98万元;救助重大疾病免费(专项)人员248人次;新制社保卡4650张，补换社保卡780张。
2.优化服务方式及效率。在工作日中午、双休日以及国家法定节假日提供错时延时预约服务，做到业务办理长时“不打烊”。2019年，共办理错时、延时、预约服务1900余件，进一步便利了群众办事。同时，积极实行领导大厅带班制、党员干部模范带头制、首问责任制、从业人员业务学习制等工作机制，服务效率和服务质量得到不断提升。
3.强化工作纪律作风。作为窗口单位，严禁干部职工对群众态度冷漠、作风蛮横、言语粗暴和刁难怠慢，要求干部职工面对办事群众虚心热情，只说YES不说NO,努力做到“不为不办找理由，只为办好想办法”。同时，统一窗口工作人员着装仪表、文明服务用语，让群众办事更放心、更舒心。
(六)多措并举，逐步推进健康扶贫工作
1.加强医保新政策宣传。印制健康扶贫医保政策宣传单、宣传折页等资料1800份，在县金豪财富广场举行专题宣传活动，进行资料发放和现场答疑。同时，在经办服务大厅窗口，各乡镇政府、医保所、卫生院、街道及村委等醒目位置张贴宣传材料，将健康扶贫政策宣传进村入户。
2.贫困人员应保参保。积极与扶贫等部门对接，获取建档立卡贫困人员信息，及时为其办理医保参保手续，确保贫困人员享受医保待遇“不断档”，2019年全县7815名(12月份省扶贫系统数据)建档立卡贫困人员全部参加医保，参保率达100%。
3.保障贫困人员医保待遇。根据中央巡视组对江西开展脱贫攻坚专项巡视反馈要求，严格落实基本医保、大病保险、医疗救助相关“保障线”要求，确保贫困患者住院费用保险比例稳定在90%的适度目标。2019年，全县建档立卡贫困人员7815人，享受医保待遇43933人次，医保支付金额2035.12万元，其中住院补偿5176人次、医保支付金额1631.70万元;门诊补偿38757人次、医保支付金额403.42万元。
4.开启绿色通道办理慢性病证。开启绿色通道，与卫健部门联手，依托卫健部门专业性强、基层医疗机构覆盖面广等优势，将服务触角伸到乡镇和村里、伸到贫困户的家中。同时，通过简化办证程序、放宽办证条件、集中办理与零星办理相结合、指定专人专办等方式，快速及时为建档立卡贫困户相关人员办理慢性病证，2019年，共为432人次建档立卡贫困人员办理了慢性病证，累计为全县3200人次建档立卡贫困人员办理了2490本慢性病证，切实便利了贫困人员看病就医，减轻了贫困人员看病负担。
(七)注重行动，扎实落实驻村、企业帮扶政策
1.快速掌握帮扶挂点村、帮扶企业情况。我局帮扶挂点村由钤山镇檀溪村调整为洋江镇山田村，接到通知后，在积极做好檀溪村帮扶扫尾工作的基础上，立即确定驻村第一书记及帮扶干部，局主要领导任挂点村“大村长”。“大村长”迅速履职开展走访调研，了解山田村贫困户基本情况和实际需求。同时，组织帮扶队对帮扶企业新余市景源农业开发有限公司、新余市国兴锂业有限责任公司进行走访，了解企业情况，积极为企业排忧解难。
2.扎实推进挂点村党建工作。紧紧依靠村党组织，积极开展“三会一课”等党建活动。根据“不忘初心、牢记使命”主题教育要求，组织村党员采取集中学习、交流发言、送教材上门、为外出务工党员图书资料、微信群交流学习等方式，发挥基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，不断推进主题教育扎实开展。
3.围绕“两不愁、三保障”着力解决贫困户实际困难。在单位经费困难的情况下，筹集帮扶资金3万元给山田村，用于驻村帮扶，解决贫困户实际困难。一是通过“大走访、大摸排”，全面摸排贫困户门窗破损、跑风漏雨、墙面裂痕等突出问题以及贫困户投亲靠友居住的情况，对无房户新建房屋，对存在住房安全问题的贫困户进行房屋维修，切实解决住房安全问题。二是与分宜银龙水务有限公司配合，完善供水网络，为所有贫困户接入集中供水系统，家庭用水水质、水量、用水方便程度、供水保证率全部达标，实现了饮水安全。三是推进贫困户户厕实施项目计划，为袁牛牙等8户贫困户申报了户厕改造项目，10月底，新建的8户户厕已经全部通水通电并投入使用，极大的方便了贫困人口的日常生活。
4.发展扶贫产业，提高脱贫质量。与分宜县雨樊农业有限公司洋江龙舟小镇山田村田园综合体旅游产业基地进行合作，由雨樊公司投资500万元在石陂村小组开展农业综合开发，村委会和贫困户分别以2万元和每股1千元资金入股，年底将获得不低于10%股金的分红。同时，8户有劳动能力的贫困户还与产业基地签订了劳务协议，每天可获得80元的务工收入。2019年度，山田村通过田园综合体扶贫产业项目，使贫困户每人平均增收1000元，帮助7户贫困户稳定脱贫。
5.注重帮扶模式，激发贫困户内生动力。对贫困户开展感恩教育，引导他们转变观念，摒弃“等、靠、要”思想，使他们认识到“幸福都是奋斗出来的”。同时，改变过去“送钱送物”的简单帮扶方式，充分发挥“晓康驿站”的作用，通过镇、村干部组成评分组，每月对贫困户的户情进行打分，利用“积分换物品”来引导贫困户通过自身发展来脱贫致富。
6.服务人民群众，助推乡村振兴。驻村帮扶队时刻关注村情民意，积极为村级产业发展、人居环境综合治理等工作出谋划策，特别是在产业发展、医疗保障、低保评定、殡葬改革、防洪防火、民事纠纷等工作中始终坚持清正廉洁、热情服务，打通了服务群众的最后一公里。
优化医保服务没有终止符，强化医保监管永远在路上。新的一年，__县医保局将严格按照县委县政府安排部署及上级业务主管部门工作要求，以党建为统领，聚焦医保主业主责，狠抓“医保服务”和“医保监管”两项重任，全力谋划、扎实推进医保各项工作。
(一)持续推进党的建设和党风廉政工作。始终把党的政治建设摆在首位，坚持以____思想为指导，认真学习贯彻党的__届__全会精神、20__年下半年召开的__大精神及____系列重要讲话精神，用党的政治理论武装头脑，用理论学习成果激发干事创业的激情，全面从严治党，全力反腐倡廉，为医疗保障工作提供坚强政治和纪律保障，更好的服务全县参保群众。
(二)做好20__年度城乡居民医保征缴工作。20__年度城乡居民医保费征缴工作已进入攻坚克难关键时刻，20__年2月底前聚焦外出务工返乡人员，大力宣传城乡居民医保征缴政策，努力完成参保率达99%以上的目标任务，为群众提供健康保障。同时做好2023年度城乡居民医保筹资启动及督导工作。
(三)做好困难群众医疗保障工作，全面对接乡村振兴战略。稳妥调整现行健康脱贫综合医疗保障政策，在坚持医保制度普惠性保障功能的基础上，增强对困难群众基础性、兜底性保障，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡，助力乡村振兴战略全面推进。
(四)持续开展好打击欺诈骗保专项整治。继续采用数据分析与现场检查结合起来、专项检查与日常性监管结合起来，提高监管队伍能力与运用高科技监管手段结合起来，坚决维护医保基金安全，维护参保人员合法权益，确保基金运行安全。
(五)继续做好为民服务工作。持续做好为民服务和民生工作，不断提升群众受益水平。进一步落实好抗癌药降价惠民政策、国家组织药品中选品种集中采购工作、优化医疗保障管理服务、提升经办服务水平、深化支付方式改革等措施，切实落实好基本医保这项民生工作，从服务质量上和保障水平上提高群众的获得感和满意度。
(六)深入推进医保改革工作。一是持续做好DIP付费改革试点工作，及时解决好、总结好试点日常运行过程中出现的问题，并按照规定的结算方式及时报市医保中心进行结算。二是结合新系统情况，大力开展本地智能监控系统建设，助力医保监管工作。
(七)继续抓好安全生产工作。把安全生产作为一项长期工作来抓，不断提高广大职工的消防安全意识和自我管理水平，确保我局安全生产形势稳定。
20xx年，在扎实做好参合患者医药费审核补偿结算等日常工作的同时，着力做好以下几项工作：
一是在2.28日前做好20xx年未报销医药费的报销工作。
二是着力做好从网上在线结报，对联网的卫生室做好日常指导及培训工作。
三是继续强化宣传，并将宣传工作贯彻于新农合实施的全过程。让农民全面了解新农合政策，明白自己的权利和义务，让农民"知晓制度、享受制度、遵守制度"，进一步打好打牢新农合工作的群众基础。
四是进一步加强对定点医疗机构的监管和督查。坚持定期考核和动态管理制度，严格规范诊疗程序和用药行为，提高服务质量和服务水平，强化医疗机构监管，努力采取综合措施控制医药费用的不合理增长。
五是做好新型农村合作医疗制度与农村特困群众医疗救助制度的衔接工作。对新农合工作人员进行特困、优抚、五保等特殊人群的补助培训工作，通过新型农村合作医疗与医疗救助的协调互补，共同解决农民看病就医难的突出问题，努力为贫困参合提供合作医疗和医疗救助双重保障。
六是做好新农合工作人员及乡村医生的日常培训工作。加强对新农合报销过程中的审核工作，落实责任，确保新农合工作的平稳运行。
一、安全目标
严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份的识别准确性。让患者共同参与医疗安全管理，规范临床用药，提高临床用药安全性。开展医患沟通技巧培训，完善在特殊情况下医务人员的有效沟通。加强临床用血管理，严防临床用血事件的发生。鼓励医疗不良事件和重点病人的申报，积极处理医疗投诉，防止等级医疗事故的发生。
二、医疗安全工作重点
（一）强化医疗质量、安全管理委员会作用，充分发挥管理职能。 进一步健全各级医疗质量、医疗安全管理委员会，完善落实委员会各项工作制度，深入科室搞好调查研究，对科室的安全控制指标、医疗投诉、医疗不良事件的汇总分析和整改措施进行检查、评价，对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求，对新技术、新项目和医疗风险给予指导性意见。每季度召开一次委员会会议，确定各种医疗纠纷处理意见，分析研究不安全因素，督促各项安全制度落实及时提出整改措施。每季度开展一次安全大检查，及时通报医疗安全信息，提出整改反馈意见。
（二）、加强质量、安全管理教育，增强法律意识、质量意识和安全意识。
部门规章制度、医疗核心
制度、诊疗规范等内容的培训，从而提高广大医务人员的质量意识、安全意识和法律意识，推动医疗质量的持续改进，进一步防范医疗不良事件的发生。开展各科室的医疗质量、安全院科二级对话会，根据各科室实际情况提出整改措施,确保医疗安全。每季度召开医疗差错分析鉴定小组会议，指出医疗纠纷发生的本质原因，认真梳理总结，并由职能部门限期检查整改措施的落实情况。
加强医疗核心制度的落实，实施医疗质量全程管理，确保安全医疗。
医技科室要按照等级医院管理要求，加强关键性核心制度的落实，如首诊负责制、三级医师查房制度、危重疑难病例和死亡病例讨论制度、手术安全核查制度、手术前风险评估制度、危重患者抢救制度、术前讨论及手术分级审批制度、医嘱制度、分级护理制度、查对制度、病历书写制度及规范、临床用血审核制度、新技术和新项目准入制度等，并对执行落实情况实施每月一督查制度，确保核心制度得到有效落实。
规范，切实加强基础医疗质量、环节质量和终末质量管理，及时发现医疗安全隐患。尤其要加强对急诊室、重症监护室、内科、手术科室等重点科室的监管。对有创诊疗操作、病历书写、关键性处理措施等重点环节，要加大医疗安全防范力度；
（四）加强业务培训，提升医疗安全防范能力。
集中培训、科室业务学习、自学等多样化手段，达到人人参与的目的，把好“考核关”，确保医务人员人人掌握徒手心、肺复苏、规范的体格检查、常用诊疗技术操作和急诊急救设施、设备的使用方法。要把“三基”、“三严”贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。
2、认真落实医患沟通制度，通过组织医务人员培训，学习医患沟通的法律论据，提高医患沟通技巧，规范医患沟通行为等措施，提高医患沟通的有效性，降低因医患沟通不良所导致的医疗纠纷发生率。
医技人员进行临床诊疗规范和诊疗指南的培训，定期组织理论和操作的考核，注意考核的实用性和可操作性，从而加强业务素养，减少医疗不良事件的发生。
加强对医疗不良事件、重点病人申报、医疗投诉和纠纷的管理，认真分析总结，吸取经验教训。
事件报告的程序性和时效性管理，严格落实《关于加强对医疗安全（不良）事件报告管理的通知》的文件精神。
2、加强医疗投诉和纠纷管理，认真落实一诉一反馈制度，定期召开医疗争议事件分析讨论会，认真分析争议事件中存在的不足，查找管理漏洞，
提出整改措施，确保事件发生原因不清楚不放过，当事人认识不到位不放过。
业务学习会议等渠道加强对重点病人报告范畴和奖励制度的宣传，提高医务人员对重点病人报告的自觉性。医务科在接获重点病人申报后，应及时组织相关人员进行联合查房，对医务人员进行技术指导，并认真做好医患沟通，使医疗纠纷苗头降低医疗不良事件的发生率。
（六）开展医疗安全隐患排查，将医疗安全防范的关卡前移。
定期组织全院性的安全医疗隐患自查，对自查结果以及存在原因进行认真分析，落实整改措施，要求当事科室或者个人限期整改，不断提高医疗质量和医疗安全。职能部门要充分发挥监督管理职责，进行“三基、三严”、医疗核心制度和应知应会的考核。通过定期的`医疗质量、安全隐患检查，掌握全院范围内的质量和安全隐患，提出整改措施，并督促整改措施的落实情况。
（七）狠抓临床用药管理，保证临床用药安全。
用法和注意事项。严格落实门诊全处方点评和医嘱点评，及时分析、反馈，落实奖罚措施。 加强临床用药业务知识的培训，要求临床医生熟悉药品说明书，掌握药物适应症和配伍禁忌。
发展和转归，主要包括不良反应的发生时间、症状、严重程度、因果判断和预后等。
普通药品、外用药品混放的现象，加强对当事科室的教育，应做好醒目标识。
（八）加强临床用血管理，保证临床用血安全。
年报等统计报表，宏观掌握节约用血及合理、科学用血情况。每季度抽查各临床科室经输血治疗病例的病历，重点检查输血申请单、检查输血同意书的质量和用血评估制度的落实情况，了解输血指证的把握情况，并作好记录、分析和反馈工作。
血液成分和血液制品的合理使用，鼓励成分输血和自体血回输，促使规范用血，提高医务人员合理用血、科学用血的自觉性，严格把握临床用血适应症，增强临床用血的风险防范意识，医务科要严格把握一次性用血2000ml以上的审批关，防止滥用血液。
xxxx年，xx市医保经办工作在x市医保局的关心和指导下，在市委、市政府和市人社局的领导下，深入学习贯彻落实党的十九大精神和x省委十一届三次全会、x市委十三届三次全会精神，紧紧围绕“夯实一个基础，实施两项制度，推进三项试点，探索支付方式四项改革，完善五项机制”的总体思路，坚守基本制度，完善管理服务，强化基金监督，不断深化医疗保险改革创新。现将xxxx年医疗、工伤、生育和长期照护保险经办管理工作情况暨xxxx年工作打算汇报如下。
一、主要工作及亮点特色
（一）医保基金基本情况
一是圆满完成征收工作目标任务。截至目前，全市参加xxxx年城乡居民基本医疗保险人数共计xx.xx万人，参保率达xx.xx%，其中，成年人参保xx.xx万人，学生儿童参保xx.xx万人，圆满完成征收工作目标任务。同时，城乡居民医疗保险参保人员中，参加基本高档人数xx.xx万人，占成人参保总人数xx.xx%；参加大病医疗互助补充保险人数xx.xx万人，占成人参保总人数xx.xx%，有效巩固了基本医疗保险“提档扩面”参保改革工作成效。
二是各项医保基金拨付到位。截至目前，共向全市xxx家定点医疗机构（含门诊部、诊所、社区卫生服务站）和xxx家定点零售药店以及各参保单位和个人医保待遇支付xxxxxx.xx万元。其中，城镇职工基本医疗保险门诊刷卡和住院费用报销xxx.xx万人次，基金支付xxxxx.xx万元；城乡居民基本医疗保险门诊和住院费用报销xxx.xx万人次，基金支付xxxxx.xx万元；大病医疗互助补充保险报销xx.xx万人次，基金支付xxxx.xx万元；工伤保险报销x.xx万人次，基金支付xxxx.xx万元；生育保险报销x.xx万人次，基金支付xxxx.xx万元。
（二）内外齐发力提升经办管理水平。
x.完善经办管理服务
一是重铸业务经办流程。更新了xx项办事指南并依法公开，修定了xx项业务经办流程和xx项业务经办流程图，对外便民惠民，让信息多跑路，让群众少跑腿；对内高效可控，让一切操作有迹可循，有据可依。
二是完善基金审批制度。结合我市实际报销水平，印发了《医疗保险、工伤保险、生育保险基金支付审批办法》，实行费用报销阶梯式多级审批，严格报销流程，加强内控管理，确保基金拨付风险最小化。
三是开展医保政策讲堂。充分学习借鉴x市医保局举办“局长讲座”、“医保讲台”的成功经验，结合我市经办工作实际，开设“医保大讲堂”，以轮流讲课的形式，促使所有中层干部和业务骨干强化业务知识学习，不断提高经办能力。
x.强化定点机构管理
一是建立定点医疗机构月例会制度。每月定期召开全市定点医疗机构交流会，在通报上月医保指标运行情况、协议执行情况和最新医保工作发展动态的基础上，引入“专家讲、机构讲”等环节，共同研讨医保经办管理难题。截至目前，举办医保月例会x次，全市xx家医疗机构共计xxx余人次参会。
二是完善定点医疗机构总额控制协商谈判机制。在“一把尺子、一个标准”的原则下，对总额控制目标分配、指标下达、费用考核和拨付等方面进行协商谈判，对定点医疗机构超出总控金额的部分，明确合理和不合理部分，对超出的不合理部分分级分层分类进行约谈，帮助和指导机构正确履行协议管理要求，增强协议双方协作能力。前三季度，我市城职次均三级医疗机构同比下降x.x%，二级医疗机构同比下降x.x%；城乡次均二级医疗机构同比下降x.x%，一级医疗机构同比下降xx.x%，且绝对值均低于x市级平均水平。
三是强化定点机构协议管理和日常管理。组织卫计、食品药品管理专家和社会监督员等第三方进行新申请机构的准入评估，严格协议准入机制。截至目前，通过共同评估，与符合要求的x家新增医院、xx家新增诊所、xx家新增药店签订医保服务协议。坚持日常巡查与重点督查相结合，促使医疗机构提高合理诊疗、合理检查、合理用药水平。xxxx年，开展日常巡查xxx次、专项检查xxx次、疑点数据排查x次，举报投诉调查处理x次，违约问题约谈xx次，移交相关部门问题线索x件，出动稽核人员xxxx余人次；责令机构限期整改xxx家次，暂缓医疗费用拨付xxx家次，追回违规费用xx.xx余万元，收缴违约金xx.xx万元，x家定点医疗机构和xx家定点药店被暂停医保刷卡业务，x名医保服务医师被暂停医保服务资格。
x.构建第三方治理机制
一是引入第三方稽核。对日常巡查和专项检查中发现的涉及医疗技术的疑点线索，及时向市局协调专家或聘请其他区县的医学专家进行第三方“会诊”，研究是否存在过度检查、过度用药和以低价药串换高价药报销等违反协议的行为，提升了审核结果的公正性，提高了定点医疗机构服务行为的规范性。
二是引入第三方调查。公开招投标引入第三方商业保险公司，对在中心端报销的异地就医、外伤住院等参保患者的住院真实性和第三方责任人进行核查，有效降低了虚假住院、串换药品等套取骗取医保基金的行为发生率。
三是引入第三方审计。引入第三方会计师事务所，随机抽选部分定点医疗机构，并由其独立对抽中的定点医疗机构进行财务和进销存专项审计，促进了全市定点医疗机构财务管理制度化建设，提高了医保监管公信力。
（三）依托以大数据为核心的医保智能监控系统
一是智能审核。将审核规则植入引擎，利用计算机对海量结算数据进行初审，对无异议的费用及时拨付，对存在异议的审核结果开展复审、第三方评审，确保了审核工作的智能化、规范化、标准化水平，压缩了审核人员因专业能力不同形成的自由裁量结果差异。截至目前，通过智能审核，共审核医疗费用约x.xx万人次，涉及申报拨付金额约x.xx亿元。
二是实时监控医保行为。依托我市智能监控分中心，实现了对全市基本医疗保险参保人员、“两定”机构及其医保服务医师的全过程监管，并为现场稽核提供精准靶向，提升了稽核的针对性和核查能力水平。截至目前，通过实时监控，累计印发《监控分析》x期，下发稽核任务x次，核查定点医疗机构xx余家次。
（四）扎实开展两项试点工作
1.稳步推进长期照护保险试点
一是认真做好长照险政策宣传。依托公共信息服务平台，设立咨询服务窗口，广泛播放宣传片，张贴宣传海报，发放宣传折页，开展政策问答和解读。截至目前，共计开展各类宣传活动xx次，发放宣传资料xxxx余份，接受咨询服务xxxx余人次。
二是严格待遇享受核发和协议签订准入。截至目前我市享受长期照护待遇人数xxx人。xxxx年长期照护累计评估xxx人，评估通过xxx人，通过率xx.x%签订居家照护协议xxx份，机构照护协议xx份，协议照护机构x家。
三是注重提升失能评估业务水平。组织开展长照险失能评估人员培训，明确评估标准和评估方法，注重长照险政策业务经验积累，逐步提升我市失能评估业务水平和经办服务质量。截至目前，开展居家个体照护人员培训xx 次，上门指导服务xxxx人次。
2.深入推进工伤预防试点
成立人社、经科信、财政、规建、交通、水务、卫计、安监等部门组成的工伤预防工作联席领导小组，建立信息共享、整体联动、协同推进的工作机制；学习调研武侯区、新都区、青白江区等先期试点项目区市县，借鉴成功经验，共同探讨工伤预防项目实施的新思路、新方法；联合印发《xx市工伤预防管理暂行办法》，逐一明确部门职责任务，细化经办服务流程；制定出台《xx市工伤预防项目实施方案》，以全市近三年工伤案件发生、工伤保险基金支付等大数据统计分析为依据，将劳务派遣、制造业、建筑业及我市工伤事故高发频发的共xx家重点企业纳入工伤预防项目实施范围中；将工伤预防经费管理纳入我市社会保险基金内控监督管理范围，严格项目招投标程序，注重对第三方机构实施工伤预防项目情况的全程监督，确保工伤预防项目有序推进。
（五）助力医药卫生体制改革
一是实现异地就医直接结算。我市按照x市局统一部署，通过完善异地就医配套政策、统一经办规程，做好系统接口整改等措施，实现了住院和门诊特殊疾病费用省内和全国部分城市异地联网即时结算。截至目前，我市共计xx家定点医疗机构开通跨省异地就医联网结算，其中三级x家，二级x家，一级及以下x家。联网医疗机构等级实现了从一级到三级全覆盖，医院类型实现了从专科医院到综合性医院全覆盖，充分满足了各类参保人员需求。
二是协同推进家庭医生签约。为进一步推进家庭医生签约服务工作，根据卫计局出台的《大力加强家庭医生团队签约服务实施意见（试行）》政策文件精神，结合我市实际，印发了《关于规范开展家庭医生签约服务医保置标工作的通知》，并积极配合牵头单位做好此项工作。
二、存在的不足
（一）现有医保监管力量不足。
一是定点机构和药店不断增加导致全面监管需求与现有监管力量和水平不相适应。目前我市共有定点医院xx家，定点诊所xx家，定点药店xxx家，且数量仍在持续增加中。我局从事稽核工作的人员较少，加之今年市局各项专项检查、交叉检查较多，稽核任务繁重。
二是基金监管工作难度呈现逐年递增趋势。随着我市各项监管措施的出台，监管手段的更新、力度的加大，“两定”机构违规违约行为已得到有效遏制，医保稽核重点已由过去“真实性”逐步向“合理性”过渡，机构违约行为更隐蔽，对稽核工作专业性要求也更强。在我局现有人员中，具备医学专业技术、识别判断是非综合能力、数据挖取应用分析以及财务进销存管理等方面的人才还比较欠缺。
（二）医保经办系统不够完善。
一是区县无银行名称的维护权限，部分银行网点由于升级为支行，系统中未能及时修改，还有部分新增银行，在系统中无法找到对应名称和行号，建议二版系统定期更新基金财务模块下的“银行新增网点”子名称。
二是部分新参保人或补缴人信息无法查询影响医保待遇享受，建议开发
二、三版系统间无缝衔接的程序或补丁。
三是中心端手工门特费用结算实行拨付到参保人本人账户，存在医生超方案、超适应症和超量用药后参保人多跑路、多花钱的现象，建议中心端手工门特费用结算实行拨付到医院账户，参保人直接在医院端结算，最大程度维护参保人权益。
四是为贯彻落实将基金监管延伸到医保服务医师个体，建议对上传医院信息的医务人员实行工号管理制，真正监管到人，并设置系统“xx小时”上传规则，过时必拦截，充分体现“实时上传”时效性。
五是为确保基金监管专业性，建议积极争取省（市）卫计委（局）“三医”平台（即医疗机构、医务人员、医疗行为）数据访问权限，为医疗服务真实性合理性监管提供依据。
（三）异地就医直接结算不够健全。
一是由于全国异地联网结算工作处于初始阶段，结算系统还不够完善，有部分参保群众备案成功，且社会保障卡已激活，但刷卡结算医疗费用，系统不够稳定，仍提示错误信息，致使部分群众医疗费用不能得到有效结算。
二是新社保卡（IC卡）发放进度与群众持卡异地就医需求不相适应，医保移动支付功能还需进一步拓展，高效便捷的异地联网结算信息高速公路建设有待加强。
三、xxxx年工作打算
（一）继续做好xxxx年城乡居民医疗保险征收收尾工作。
一是督促指导各基层筹资单位按照时间节点和工作要求，做好参保数据核定、资金划拨、票据回收等，完成资助对象和参保人员名单公示，新生儿参保宣传以及参保人员复核、清理工作。
二是协调财务部门，启动城乡居民医疗保险各级财政资金申请拨付程序，做好业务参保数据和财务报表数据的清理核定，确保政府补助资金及时全额划拨到位。
三是适应国家机构改革新形势，按照机构改革安排部署，结合上级部门工作要求，积极配合税务机关，做好征收职能移交等工作。开启动会，扎实开展系统操作培训。
（二）继续探索医保支付方式改革。按照深化医药卫生体制综合改革工作要求，积极争取上级支持，强化“超支分担、结余留用”等方式在内的医保基金总控结余激励机制，充分发挥医保对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，畅通医保经办机构和定点医疗机构谈判协商渠道，贯彻落实上级按病种收付费各项要求，重点推进城乡居民基本医疗保险“总控下按病组分值付费”工作，合理确定医保付费标准、基金支付比例和参保人员分担比例，逐步形成激励与约束并重的支付制度。
（三）继续构建全方位、多层次的医疗保险基金监管体系。
一是充分运用“大数据”、“云计算”现代信息技术推进医保治理体系和治理能力现代化，优化调整系统监控规则设置、医保协议指标预警、疑点数据定期披露等基础数据在线监控，提高医保监管效率和水平。
二是依托我市出台的《医保基金监督管理责任制办法》，整合各职能部门监管力量，将行政执法与协议查处有机结合，定期组织开展“两定”机构医保协议执行情况专项检查，及时纠正违规违约行为，确保医保基金安全平稳运行。
三是畅通举报投诉渠道，对外公布举报投诉电话，通过实施人社社会监督员制度，加强对基金管理使用环节的控制，减少不合理医疗费用支出。
（四）继续推进长期照护保险试点。
一是持续开展政策宣传，加强对重点区域、重点人群和重点内容的集中宣传。
二是进一步加强评估工作业务培训和片区间评估工作交流，促进评估工作更加科学和高效。
三是继续做好与商保公司的协调沟通，及时协调处理各项长照险工作难题。
四是积极争取民政、残联等部门和参保单位、“两定”机构以及基层社区的工作支持，充分整合各方资源，发挥职能优势。
五是加强对居家个体照护人员的照护培训和上门指导服务。六是进一步加大对照护机构监管力度，建立失能人员定期回访和照护方式动态调整机制，确保基金安全。
（五）继续推进工伤预防试点。
一是积极配合第三方机构定期组织开展项目实施工作，做好效果跟踪，建立工作台账。
二是搭建工伤预防费用使用绩效评估机制，将工伤保险参保率、工伤发生率、工伤死亡率等内容纳入绩效评估范畴，规范工伤预防费用使用管理。
三是会同联席会议成员单位和纪检监察部门，采取专项核查、不定期抽查和邀请社会监督员现场监督等形式，对第三方机构实施工伤预防项目情况进行全程监督，确保工伤预防项目有序推进。
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