常言道，百闻不如一见，每当我们结束一阶段的任务。都需要写报告，报告是对工作或学习的客观评价和分析，有重要意义。今天编辑要向大家推荐一篇文章主题是“医院自查报告”，希望能为你提供更多的参考！
峒中镇中心卫生院绩效考核自查总结
为加强卫生院管理,充分发挥卫生院三级卫生服务网络枢纽作 用,调动我院卫生人员的积极性,为农民群众提供便捷、高效、价廉 的公共卫生和基本医疗服务, 实现人人享有基本卫生保健目标。 根据 广西乡镇卫生院绩效考核标准,我院组织对各科室的绩效进行了考 核,现将绩效考核自查情况汇报如下:
一、考核内容基本情况 (一 、基本医疗服务
1、服务质量。 严格执行诊疗常规和操作规程 , 执行病历书写规范、医院感染管理规范、医疗废物处置规范等有关法规制度 , 处方质量、病历质量、护理文书质量、医院感染管理和病案管理符合要求。
2、服务数量。门 (急 诊 33280人次,去年为 30521人次、辅助 检查总 1720人次、住院床日数 9220人次。
3、执行基本药物制度。 我院从 2011年 4月份开始实行药口零差 价制度 , 于 2011年 7月全部实行国家基本药物制度, 配备和使用基本 药物 , 开展规范药房建设 , 按照基本药物临床应用指南、基本药物处方 集和《处方管理办法》的要求 , 规范、合理使用基本药物,开展基本 药物不良反应监测情况。
4、医疗费用情况。每门诊收费 21元,去年平均为 22元,每住 院日收费水平为 163元,去年为 165元。与上年相比 , 次均住院和门 诊费用的合理增长幅度控制在合理以内。
(二 、公共卫生服务。
1、建立居民健康档案。农村居民健康档案的建立、使用、管理 按照卫生部 《城乡居民健康档案管理规范》 的要求 , 在自愿的基础上 , 为辖区的常住人口建立居民健康档案 , 及时更新健康档案 , 逐步实行 计算机管理。
2、健康教育。健康教育和健康咨询服务的提供情况、农民健康 知识知晓率 80%。
3、免疫规划项目。 国家免疫规划的执行及其管理情况。 建证 (卡 率 100%;免疫规划接种率≥ 90 %;及时接种率 90.1%。
4、传染病及突发公共卫生事件报告与处理项目。保障传染病疫 情网络直报系统正常运行;共报告传染病 22例,及时报告 21例,及 时报告率为 95.4%。认真配合疾控机构 , 参与现场疫点处理 , 对非住院 结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。有较强的应急处理能力 , 做好 食品、公共场所、学校、职业等卫生指导与管理工作。
5、儿童保健项目。 建立 0-6岁儿童保健手册 , 规范开展儿童保健 工作; 0-6岁儿童系统管理率达 85%。
6、孕产妇保健项目。 建立孕产妇保健手册 , 规范开展孕产妇保健 工作;年度孕产妇系统管理率达 90%。
7、老年人保健。全乡 65岁以上老年人 2254人 , 管理 1360人 , 管理率 60%。老年人健康检查、健康登记管理情况。定期为 65岁以 上的老年人进行一般体格检查 , 开展健康危险因素调查 , 并向老年人 提供自我保健、伤害预防和自救等健康指导。
8、慢性病管理。共筛查 2578人,共有高血压病人 570人, 2011年度 315人, 管理 191人; 共筛查糖尿病 2184人, 共有糖尿病人 230人,其中管理 138人。
9、重性精神疾病患者管理。报告及管理 7个,认真做好重性精 神病患者的随访、康复指导及登记管理情况。在专业机构指导下 , 对 在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。
10、重大公共卫生服务项目。 按照重大公共卫生服务项目实施方 案 , 认真做好乙肝补种、农村孕产妇住院分娩、农村妇女孕前和孕早 期增补叶酸、艾滋病防治等重大公共卫生服务项目的有关工作。 (三 、新型农村合作医疗。 (1新农合政策宣传;设置新农合 宣传栏 1个,认真做好新农合补偿政策宣传 , 公布就诊报销流程,公 示医疗服务与药品价格。 (2新农合监督。公示参合农民补偿情况 , 并公布投诉
举报电话以方便群众投诉。 (3新农合服务。认真做好新 农合参合农民住院报销工作 , 及时、准确、全面上传医疗服务信息 , 并按要求开展即时结报工作。
(四 、乡村卫生服务一体化管理。 (1按照广西壮族自治区乡 镇卫生、村卫生室建设标准,基本完成乡镇卫生院标准化建设工作 , 目前建成 15个村卫生室的建设工作,完成工作任务的 78.9%。 (2 卫生院对村卫生室管理情况。 协助卫生行政部门建立乡村医生准入制 度;建立乡村医生例会制度;对村卫生室进行业务指导和监管:建立 统一的 7项制度;对乡村医生开展基本公共卫生服务和基本医疗服 务,共开展指导 38次;村卫生室未能统一收费标准。目前村卫生室 按基本用药目录用药;村卫生用药定点在卫生院采购、统一配送;落 实乡村医生补助政策,已完成年度村医绩效考核工作。
(五 、人事财务管理。 (1人员配备情况。人员岗位设置合理, 配备到位 , 基本公共卫生服务岗位人员 11人, 占卫生院专业技术人员 的 30%; 卫生专业技术人员具备相应岗位的执业资格。 (2 财务管理、分配制度建立执行情况。 严格执行财务预算制度和会计制度, 业务收 入存入专户,基本能按照当日发生,当日入帐,并定期结算,收费使 用统一票据,票款相符;医院年终有结余。
(六 、院内环境与管理。建立健全并落实行政、后勤、进修和 培训等制度并落实。 院容院貌干净整洁, 工作环境及病员休息环境干 净舒适,健康宣传标语、专栏醒目规范,医务人员精神饱满 , 服务态 度和蔼得。
(七 、群众评议与监督。医患沟通情况 , 群众满意率。院内设有 群众意见箱 , 每季度召开病人及群众座谈会 , 能开展问卷调查 , 有群众 及病人评价结果 , 群众满意率达 90%。
二、存在问题。自查发现存在许多问题,主要表现在: (一 、公共卫生服务情况。
1、健康教育方面:工作不到位,质量不高,开展讲座次数不够。 咨询工作开展不到位等。
2、资料收集完善,人员对公共卫生项目工作业务尚不够熟悉。
3、某些项目工作开展难度大。如慢性病的管理方面。
4、公共卫生项目存在人员不足和素质不高的情况。如共公共卫 生项目的医务人员 11人,只有 2人有执业资格。
5、科室设置房屋不足。目前公共卫生服务部科室设置尚不足, 目前卫生院无妇保室和儿保室等。
(二 、医疗质量情况。
1、未能完善质量管理机构,特别是质控和院感方面工作开展较 差,未能落实完善;
2、未按最新病历书写规范书写病历。
3、“三基” “三严”工作开展不够;
4、职工对医院核心制度不熟悉,未能很好 的执行医疗核心制度的情况;
5、护理水平有待进一步提高。
三、整改措施。
(一 、加强培训与管理,努力提高卫生院整体水平; (二 、对公共卫生项目,加大在资金、物力、人力的投入,要 全院人员的动员和参与。
(三 加强慢病的管理, 特别是要加强筛查的力度,加强管理力 度,主动发现病人,主动管理病人。
(四加强进修与培训,加强“三基” “三严”培训,提高人员 素质,提高医疗技术水平。
(五加强医病质量的管理。
防城区峒中镇中心卫生院 二 0一二年二月二十日
峒中镇中心卫生院关于绩效考核的申请 防城区卫生局: 我院根据《 2011年防城区乡镇卫生绩效考核标准》 ,结合我院实 际情况, 于 2012年 2月 20日按照有关文件精神对我院各科室完成工 作情况进行了自查,并将自查情况进行了总结,总自评得分为 88.5分,自评达到了考核要求,现申请卫生院绩效考核。
当否?请批复! 防城区峒中镇中心卫生院 二 0一二年二月二十二日
个人绩效考核自查报告
党建绩效考核自查报告
绩效考核工作自查报告
信访绩效考核自查报告
乡镇卫生院绩效考核方案
我县人民医院骨科于20xx年10月由第一骨科医院援建成立。20xx年申请县级重点专科在建科室。实施项目工作以来，我县加大了对骨科进行人才培养、硬件投入以及科研教学工作的管理力度，全面提高科室医疗技术水平及服务能力，使科室的两个效益得到进一步提升。根据《省县级医院临床重点专科建设成效评估标准》要求，现对我县重点专科建设情况进行了全面自查，自查得分937分。
一、基础条件
（一）发展环境。
1、在局长和院长领导下，医务科为专科建设办事机构，其他科室协助并指导骨科完成专科建设工作。
2、专科建设经费单列，专款专用。
3、专科逐步增加医疗设备，满足专科技术项目需要。
（二）专科规模。
1、骨科开设门诊和住院两部分，骨科门诊专诊室，开展颈腰椎疾病、膝关节骨关节炎、常见骨折的复位等的治疗。
2、骨科住院实际开放床位30张，业务用房35平方米，扣2分。
3、目前开展了四肢骨折手术、膝关节镜手术、胸腰椎骨折及颈腰椎疾病的传统治疗等。
（三）科室管理。
1、制定了专科发展规划、年度计划及总结。
2、病房设有专业治疗组2个：骨科治疗组、康复治疗组；岗位职责明确，认真履行职责。
二、技术队伍
1、学科学术带头人
学科学术带头人胡斌，副主任医师。无科研项目扣除10分，发表论文3篇扣除2分。
2、专科人员结构
全科现有医生8人，护士13人。医师职称比为副高：中：，初=1：2：7扣除6分。研究生以上学历1人，本科学历18人,大专学历1人,中专学历1人。专科骨干主治以上职称2人，扣除2分。
3、专科人才培养
科室制定有专科人才培训规划并予实施，20xx年外出进修、培训4人次，20xx年外出进修、培训5人次；20xx年外出进修、培训6人次。
三、医疗服务能力与水平
（一）专科工作量。
1、20xx年全年床位使用率90.5%，科室床位周转次数9.3次/年；20xx年全年床位使用率91.5%，科室床位周转次数8.6/年；20xx年全年床位使用率92.5%，科室床位周转次数8.5次/年；床位周转率低于全省水平扣除6分。
2、20xx年全年骨科平均住院天数10.5天，20xx年骨科平均住院天数11.2天；20xx年骨科平均住院天数11天；
3、20xx年骨科出院279人次，20xx年骨科出院人次258人次，20xx年骨科出院255人次。
4、20xx年骨科年度总门诊诊疗412人次，20xx年骨科年度总门诊诊疗608人次；20xx年骨科年度总门诊诊疗730人次。
5、20xx年骨科年度收治病人数691人次，20xx年骨科年度收治病人数866人次，20xx年骨科年度收治病人数985人次。
（二）专科收入。
1、20xx年骨科年度医疗业务总收入159.08万元，20xx年骨科年度医疗业务总收入101.28万元；20xx年骨科年度医疗业务总收入121.59万元，20xx年骨科年增长率为20.05%；
20xx年全院年度医疗业务总收入1515.07万元，20xx年全院年度医疗业务总收入1733.65万元，全院年增长率为14.43%；
（三）、技术水平。
1、实行西医诊断，执行相关诊断标准。技术水平达到相应二级甲等医院标准，在本区域领先。
2、医疗指标
⑴、20xx年门诊治疗有效率89.8%，20xx年病房治疗有效率91.8%；20xx年门诊治疗有效率92.8%，20xx年病房治疗有效率91.2%；20xx年门诊治疗有效率92.5%，20xx年病房治疗有效率93.2%；
⑵、20xx年疾病诊断准确率95.8%；20xx年疾病诊断准确率96.6%；20xx年疾病诊断准确率97.2%。
⑶、20xx年甲级病历率91.2%；20xx年甲级病历率92.6%；20xx年甲级病历率93.8%。
⑷、20xx年处方合格率93.2%；20xx年处方合格率94.6%；20xx年处方合格率95.6%。
⑸、急危重症、疑难病例诊治能力达标，但还有待提升，扣10分。新业务项目管理欠规范，扣除5分。
⑹、20xx年择期手术术前平均住院日3.66天，20xx年择期手术术前平均住院4.16天，20xx择期手术术前平均住院日4.18天，择期手术平均住院日扣除2分。
（四）优势病种诊疗常规制定与运用
1、20xx年制定并实施了2个诊疗常规：胫腓骨骨折、膝关节骨关节炎；20xx年新增了2个诊疗常规：腰椎间盘突出症、颈椎病。
2、优势病种治疗率94.6%；
3、对诊疗常规进行定期总结与优化。
（五）临床路径运用:20xx年骨科运用骨关节炎临床路径1个，20xx年骨科运用腰椎间盘突出症临床路径1个，20xx年骨科运用胫腓骨骨折、颈椎病临床路径2个。
（六）创新能力。
近年创新并开展治疗方法：改良经穴推拿、揉罐法、冰揉技术3项，并运用于骨科腰椎间盘突出症及颈椎病患者的治疗中。
（七）专科护理。
1、专科护理技术操作合格率95%，护理文件书写合格率90%。
2、落实专科护理常规及危重患者护理常规。
3、开展健康教育及出院随访工作。
20xx年接受院外会诊20次，转诊30次，20xx年接受院外会诊25次，转诊34次，20xx年接受院外会诊28次，转诊40次，并建立了登记制度。
四、医疗质量管理与安全
骨科有从事专科医疗质控的兼职人员，制定医疗质控制度。专科各项医疗质量指标有登记，有分析、比较、改进措施。检查、用药、输血、院内感染等定期检查分析和整改。坚持三级医师查房制度，疑难、死亡、术前病例讨论制度。专科医务人员三基水平培训、考核合格。实行医疗缺陷管理。无医疗事故。满意度调查达标。
五、科研与教学
（一）20xx年骨科承担临床进修3人、实习生人数2人；20xx年骨科承担临床进修3人、实习生人数2人；20xx年骨伤科承担临床进修3人、实习生人数2人；骨科开展并授课继续教育项目3次。
（二）骨科专委会任职只有委员扣4分，未承担科研课题，未获得科技奖励，无学术刊物任职，扣14分。
经自查发现，骨科目前存在科研缺陷和论文欠缺、专委会任职欠缺、高职称人才欠缺、疑难重症病例诊治能力有待继续提升等。整改措施：20xx年加大培训力度，选派科室业务骨干参加提高医务人员科研能力培训班，进一步熟悉科研的导向、程序和方法；培训论文撰写、鼓励撰写论文，并积极发表；积极参加各专委会培训，依托专委会提升学术水平；增加骨干人员外出进修、在传帮带老师的指导下提升疑难危重病例诊治能力；积极晋升职称等。重点进行人才培养、培训，不断提升技术水平，重视和加大科研投入等，打造区域内具有领先水平的县级重点专科。
为贯彻落实市人社局《关于对市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核的通知》文件精神，根据市医保处关于对基本医疗保险定点医疗机构进行年度检查考核的要求，我院高度重视，认真布置，落实到位。由分管业务院长牵头，医务科具体负责，在全院范围内开展了一次专项检查，现将自查情况汇报如下：
一、高度重视，完善医保管理责任体系
接到通知后，我院立即成立以分管院长为组长的自查领导小组，对照评价指标，认真查找不足，积极整改。我院历来高度重视医疗保险工作，在日常工作中，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保相关政策，成立了由业务院长分管负责，由医务科和护理部兼职的医保领导小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，并定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、严格管理，实现就医管理规范标准
近年来，在市人社局及医保处的'正确领导及指导下，我院建立健全各项规章制度，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”，及时下发基本医疗保险宣传资料，公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。
参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂床住院。严格掌握病人入、出院指征，严禁出现“小病大养、挂床”等违规行为。对门诊处方严格执行医保药量规定，门诊用药一次处方量为7日量，慢性病最多为15日量。住院患者出院带药最多不超过7日量。贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保处对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的病历及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习市医保处印发的《医疗保险政策法规选编》、《市基本医疗保险和工伤保险药品目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。
三、加强监管，保障医疗服务质量安全
一是抓好制度落实，严格操作规程。我们继续强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、手术安全核对制度、病历书写及处方评审制度，保证医疗安全。继续深入开展“优质服务示范病房”创建活动，抓好基础和分级护理，提高综合护理服务水平。
二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。逐步建立健全了院、科两级医疗质量管理体系，实行全院、全程质量控制，实施检查、抽查考评制度，结果公开，奖优罚劣，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。
三是医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。
四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。
根据市7月5日卫生局及相关单位安全生产检查的要求，确保医院安全生产工作持续良好，我院安全生产委员会认真执行检查精神，逐条领会，严格按要求认真排查，解决存在的问题，现将自查情况汇报如下：
一、在接到文件后我院安全生产委员会组织相关人员对医院重点安全要求范围进行自查，先后对供电供水供暖设施、高压消毒锅等设施设备、检验科室、毒麻药品管理、急诊科、儿科门诊等重点部门和人员聚集科室进行检查，并要求所有科室进行全面自查，查找安全隐患，写出自查报告。
二、医院安全委员会组织健全，制度完善，人员责任分工明确，结合医院实际情况，具体做工作如下：
1、更换了部分疏散标记灯。
2、楼门厅安装了安全出口标记、应急照明灯。
3、配电室安装了应急照明灯，配备了灭火器。
三、结合检查活动，积极开展全院医疗安全教育，提高医疗安全意识，并进行自查，组织召开全院科室主任、护士长负责会议，对自查情况进行汇总，对存在的安全隐患能整
改的要立即进行整改，对各楼通道，线路、科室开水、锅炉等情况争取主管部门意见限期整改或另有计划安排，力争为人民群众提供和谐、安全的就医环境。
XX镇卫生院服务质量
自查报告
为了提高本院医疗服务质量和技术服务水平,根据XX县人民政府办公室《关于开展定点医疗机构服务质量专项检查工作的通知》的文件精神,我院对照《XX市人民政府关于印发XX市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(梅市府[2012]69号),进行严格的自查自纠工作。现将自查情况汇报如下。
自查基本情况
（一）组织机构管理情况
接到通知要求后，我院立即成立以院长为组长，以副院长为副组长，各科室主任为成员的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况；高度重视上级领导部门组织的各项医保会议，做到不缺席、不迟到、早退，认真对待医保局布置的各项任务，并按时报送各项数据、报表,对医疗费用结算保证在每月15号前送审。
我院对《医疗机构执业许可证》实行严格管理，从未进行涂改、买卖、租借、转让。现有床位24张，实际开放床位12张；现有职工34人，主治医师2人，助理医师4人，
药士4人，护士2人，会计师1人。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立监督栏对外公开。
（二）诊疗用药情况
我院定期组织医护人员进行业务和职业道德培训，做到对病人负责，从病人角度出发，不滥检查、滥用药，针对病人病情，进行合理检查治疗、合理用药；对就诊人员进行仔细的身份验证，杜绝冒名顶替就诊现象；对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并对病人提供费用明细清单。严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。
(三)出入院标准
一是入院方面，严格对入院人员进行仔细的身份验证，坚决杜绝冒名顶替现象，住院期间主动核实是否存在挂床住院现象，做到发现一起制止一起。二是针对病情，做出合理的诊疗方案，充分为患者考虑，不延长或缩短患者的住院时间，不分解服务次数，不分解收费，出院带药按照规定剂量执行。三是认真执行出入院诊断符合率。
（四）医疗保险病历及处方管理
我院自建院以来，一直提倡优质服务、设施完整、方便参保人员就医；严格执行诊疗护理常规，认真落实首诊医师责任制度及各项责任制度，强调病历诊断记录完整，对医生开出的处方和病历有专职人员进行整理归档；在参保人员住院治疗方面，一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程，
认真落实首诊医师责任制度、医师查房制度、交接班制度、疑难危重病历讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度。完善医疗质量管理控制体系。二是各种单据填写完整、清楚、真实、准确，医嘱及各项检查、收费记录完整、清楚无涂改，并向病人提供住院费用清单，认真执行自愿项目告知制度，做到不强迫。三是严格按照医疗保险标准，将个人负担费用严格控制在30%以内，超医保范围的费用严格控制在15%内。
（五）特殊检查治疗
在特殊检查治疗方面，我院要求医生要针对不同病人的不同病情，做出合理的诊疗方案，如有需要进行特殊检查治疗，需认真、仔细、真实填写申请单，并严格按照程序办理。不得出现违规和乱收费现象。
（六）对急危重病人及时转院到上一级医院。
（七）药品使用
在药品的管理和使用方面，一是对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。二是严格执行药品目录的规定范围不擅自扩大或缩小药品的使用范围，对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目，事先要
20xx年度，我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未出现借卡看并超范围检查、分解住院等情况，维护了基金的安全运行。我们组织医院管理人员对20xx年度医保工作进行了自查，对照年检内容认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
一、提高对医疗保险工作重要性的认识
首先，我院成立了由梁院长为组长、主管副院长为副组长、各科室主任为成员的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员认真学习有关文件。并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改，把医疗保险当作大事来抓。积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步。坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的'发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点医院良好形象。
二、从制度入手加强医疗保险工作管理
为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、按时书写病历、填写相关资料，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决。
三、从实践出发做实医疗保险工作管理
结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽查门诊处方及住院医嘱，发现有不合理用药情况及时纠正。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费用明细清单，每日费用清单发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。并反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名顶替现象。并要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意并签署知情同意书。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为。严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，认真执行严格执行盛市物价部门的收费标准，无乱收费行为，没有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。
四、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
（一）是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。
（二）是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。
（三）是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。
（四）是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。
五、系统的维护及管理
信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策xxxx或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保数据安全完整，与医保xx网的服务定时实施查毒杀毒。定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。
六、存在的问题与原因分析
通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：
（一）相关监督部门对医保工作平时检查不够严格。
（二）有些工作人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保政策的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。
为进一步加强我院信息系统的安全管理，强化信息安全和保密意识，提高信息安全保障水平，按照省卫计委《关于××省卫生系统网络与信息安全督导检查工作的通知》文件要求，我院领导高度重视，成立专项管理组织机构，召开相关科室负责人会议，深入学习和认真贯彻落实文件精神，充分认识到开展网络与信息安全自查工作的重要性和必要性，对自查工作做了详细部署，由主管院长负责安排、协调相关检查部门、监督检查项目，建立健全医院网络安全保密责任制和有关规章制度，严格落实有关网络信息安全保密方面的各项规定，并针对全院各科室的网络信息安全情况进行了专项检查，现将自查情况汇报如下：
一、医院网络建设基本情况
我院信息管理系统于××年××月由××××科技有限公司对医院信息管理系统（HIS系统）进行升级。升级后的前台维护由本院技术人员负责，后台维护及以外事故处理由××××科技有限责任公司技术人员负责。
二、自查工作情况
1、机房安全检查。机房安全主要包括：消防安全、用电安全、硬件安全、软件维护安全、门窗安全和防雷安全等方面安全。医院信息系统服务器机房严格按照机房标准建设，工作人员坚持每天定点巡查。系统服务器、多口交换机、路由器都有UPS电源保护，可以保证在断电3个小时情况下，设备可以运行正常，不至
1 / 3 医院医院网络和信息系统安全自查工作报告
于因突然断电致设备损坏。
2、局域网络安全检查。主要包括网络结构、密码管理、IP管理、存储介质管理等；HIS系统的操作员，每人有自己的登录名和密码，并分配相应的操作员权限，不得使用其他人的操作账户，账户施行“谁使用、谁管理、谁负责”的管理制度。院内局域网均施行固定IP地址，由医院统一分配、管理，无法私自添加新IP，未经分配的IP无法连接到院内局域网。我院局域网内所有计算机USB接口施行完全封闭，有效地避免了因外接介质（如U盘、移动硬盘）而引起中毒或泄密的发生。
3、数据库安全管理。我院对数据安全性采取以下措施：（1）将数据库中需要保护的部分与其他部分相隔。（2）采用授权规则，如账户、口令和权限控制等访问控制方法。（3）数据库管理系统提供一套方法，可及时发现故障和修复故障，从而防止数据被破坏。数据库系统能尽快恢复数据库系统运行时出现的故障，可能是物理上或是逻辑上的错误。比如对系统的误操作造成的数据错误等；数据库容灾备份是数据库安全管理中极为重要的一部分，是数据库有效、安全运行的最后保障，也是保障数据库信息能够长期保存的有效措施。我院采用的备份类型为完全备份，每天凌晨1点备份整个数据库，包含用户表、系统表、索引、视图和存储过程等所有数据库对象。（4）数据库账户密码专人管理、专人维护。（5）数据库用户每6个月必须修改一次密码。（6）服务器采取虚拟化进行安全管理，当当前服务器出现问题时，及时切换到另一台服务器，确保客户端业务正常运行。
三、应急处置
2 / 3 医院医院网络和信息系统安全自查工作报告
我院HIS系统服务器运行安全、稳定，并配备了大型UPS电源，可以保证在大面积断电情况下，服务器可运行六小时左右。我院的HIS系统刚刚升级上线不久，服务器未发生过长宕机时间，但医院仍然制定了应急处置预案，并对收费操作员和护士进行了培训，如果医院出现大面积、长时间停电情况，HIS系统无法正常运行，将临时开始手工收费、记账、发药，以确保诊疗活动能够正常、有序地进行，待到HIS系统恢复正常工作时，再补打发票、补记收费项目。
四、存在问题
我院的网络与信息安全工作做的比较认真、仔细，从未发生过重大的安全事故，各系统运转稳定，各项业务能够正常运行。但自查中也发现了不足之处，如目前医院信息技术人员少，信息安全力量有限，信息安全培训不全面，信息安全意识还够，个别科室缺乏维护信息安全的主动性和自觉性；应急演练开展不足；机房条件差；个别科室的计算机设备配置偏低，服务期限偏长。
今后要加强信息技术人员的培养，提升信息安全技术水平，加强全院职工的信息安全教育，提高维护信息安全的主动性和自觉性，加大对医院信息化建设投入，提升计算机设备配置，进一步提高工作效率和系统运行的安全性。
现如今，民营医院如雨后春笋，迅速发展扩大，同时民营医院的特殊性给管理带来了一定的难度。由于诸多方面的原因，存在各种护理安全隐患。如何较好地解决一现状，本文从护理管理及本身两方面进行了分析，并对护理安全隐患的防范提出了自己的浅见。随着民营医院不断的发展，在护理管理方面存在一定的难度，特别是护理安全方面存在诸多的隐患。护理安全是指在实施护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。医院护理工作者面临着不但要为病人提供高质量的服务，而且要有效防止各类护理差错发生这两重要问题。新形势下护理管理者必须认真查找护理工作中不安全因素，排除隐患，防患于未然，是护理安全的重要保证。保证护理安全是医院的立足点和出发点。
一、护理安全隐患的分析
民营医院人员构成方面民营医院是近几年发展起来的，人员来源较广，其中护理人员来源于中小型医院，结构参差不齐，低年资、低学历的护士较多，高年资、高学历的较少，未受过规范化培训较多。部分护理人员是停薪留职者，到期后就回到原单位工作，也有部分护理人员边工作边寻找待遇较高的医院，人员流动性较大，这些因素对护理安全的管理是不利的。
（一）护理管理方面
一 质量管理监控因素。质量管理体制是护理安全的核心。管理制度不完善，质量监控不力都是造成护理不安全的重要因素。由于民营医院成立时间不长，管理者来自不同的地方，大多数护士长较年轻，缺乏管理经验；由于学历较低，外出学习机会不多，缺乏科学管理的知识。管理制度制定不完善，或已有的制度落实不到位，监控措施较差；管理者缺乏对护士的法制教育和职业道德教育，对病人存在的安全隐患预见性差；管理者对护士的专科素质的培养不到位。
二 岗位设置的因素。一方面护理岗位的设置不能满足病人的需要，特别是民营医院重视成本核算，另一方面护理人员流动性大，经常缺编。多数人不在本地，存在积累假期现象，休息时往往不增加人员。这样使护理人员长期处于超负荷工作，又不能休息，因此就不能保证良好的工作状态。人员少护理工作如健康宣教、清楚告知等就不能落实到位。
三 患者行为管理因素。多数民营医院面向普通患者，例如我院面临的多数是打工族，存在信息不对称。住院病人的管理较困难，有些病人未经主管医生同意擅自离院。
（二）护士个体方面的因素
一 护士法律意识和自我保护意识淡薄。护士在校所受的教育缺乏法律知识教育，长期以来医疗传统习惯使护士处在医疗服务的主导地位。护士只注重解决病人的健康问题，而忽视潜在的法律问题，忽视了本属于病人的权利，给病人造成有意或无意的伤害，在实际工作中缺乏自我保护意识。
二 护士综合知识水平偏低。护士资历浅，学历不高，缺乏经验，住院病人往往存在多种疾病涉及到很多专业的医疗问题，护士很难准确实施护理。护士在与病人沟通中，由于缺乏人文科学和社会科学等方面的知识，满足不了病人的身心需求，也可能不自觉地侵犯了病人的权利。
三 责任心不强，技术水平差。由于护理理论知识缺乏，护理技术操作不熟练，不认真执行护理规范，护理措施不到位。
四 护理记录书写和管理不规范。护理记录反映的主观资料多，客观资料少，有的过于简单。护理记录与医生记录不一致。病情变化记录不及时或漏记。由于工作繁忙，记录不实，如体温、脉搏等。
二、加强安全管理对策
一 完善考核标准，加强质控和检查力度。针对护理质量方面存在的问题，护理部结合医院实际，制定《护理质控标准》、《护理质量管理标准》、《护理安全警示制度》，规范工作流程的各个环节。加强护理三级质控，定期、不定期进行质控检查，对存在的问题及时反馈在科室质控检查记录本上，并要求科室制定整改措施，护理部进行追踪，加大监控力度。
二 建立、建全安全管理制度。落实安全管理制度是有效防范护理差错的措施。因此，应建立、健全安全管理制度。各级人员严格要求、严格管理，促进安全管理制度的落实。如每周进行安全活动，讨论安全隐患，制定防范措施，消除隐患，以保证护理安全，对出现差错的个人给予安全警示，对出现的差错要认真分析发生的原因，加强防范措施。
三 合理配置人力资源，改善超负荷工作状态。护理管理者应根据每个科室的具体情况，合理配置人力资源。护士长对排班模式可以进行尝试性改革，根据不同时段护理工作量的变化，动态安排人力资源，劳逸结合，适当安排休息，缓解工作压力。
四 增强法制观念、依法管理。护理安全与法规有密切的关系。因护理人员法制观念淡薄而发生的护理缺陷和纠纷屡见不鲜。因此，要加强法制教育，增强护理人员的法律意识和法制观念，定期组织护士学习相关的法律法规，尊重病人的权利，遵法守法，依法办事。
五 增强护士的理论知识和操作技能及综合知识水平。护理工作本身是独立的工作，需要具备一定的理论知识水平和操作技能。护理管理者应有计划地培训，制定学习计划及学习目标，根据毕业不同年限制定学习目标，制定学分手册，进行理论与实际的考核。护理部对全院护士进行基础知识的培训和考核，科室负责专科技能的培训，每月科室要组织两次业务学习，由护理部月质控进行考核科室业务学习的质量，定期进行护理查房。提高护士的理论知识和专科技术水平。同时要求护士进行心理、人文科学和社会科学的学习，拓宽知识面，提高综合知识水平，满足病人的身心需求。
六 规范护理记录的书写和管理。护理部根据上级主管部门的要求统一护理记录格式。护理记录的内容要全面包括病人的症状、体征、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况、护理操作的内容、时间、关键步骤、宣教和告知的重要内容等。病人入院时的首次记录一定注重客观资料的书写。危重病人护理记录、一般病人护理记录单按要求书写，记录要全面、真实、客观、准确、及时。护理记录的书写要与医生记录相符。护理部定期或不定期检查，对存在的问题及时整改，定期进行护理记录研讨，统一标准并以书面形式下发各科室。
护理安全是病人的基本需要，是医院生存的根本，是患者择医的标准之一，特别是民营医院尤其重要。抓好护理人员的安全教育，排除隐患，提高护理质量是医院管理重要环节，要引起每个管理者的重视。因此，护理工作的每个环节都应严格进行监控。应用科学的管理手段，运用现代管理方法，使护理安全管理制度化、标准化、规范化，为患者提供安全、放心、满意的服务。
医疗纠纷自查自纠报告
近日，围绕王跃建院长提出的“一条主线、二个重点、三个环节”的要求，大内科主任
杨希立又组织大内科各主任、护士长开展医疗质量安全自查自纠，执行新一届班子的管理理
念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，
严格把守医疗质量关。
大内科是一个综合性很强且发展很快的科室，下属的每个专科又各有特色，而且现在很
多专业的医疗操作项目和新技术开展多，涉及到很多有创的检查和微创的治疗手术，很多患
者经常都不是只存在单一病种的疾病，所以每个专业之间分工明细，但是又互有交叉。 大内科核心小组认为，作为大内科片要抓好基本功的培训，业务能力的培养，目标定位
要清晰，技术、品牌要让别人认可，在原有的基础上要总结和提升。同时，还要做好医患沟
通。因此，医疗质量的提高、医疗安全的保证，是我们今后工作和发展的重中之重，我们必
须要重视而且具体到临床的每项工作中。
一、严抓医疗质量，确保医疗安全
1、设立专科和专业疾病的诊治流程，特别是有创检查和治疗（如介入性诊疗操作的流程），
严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。
2、严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录：病情分析、
医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。
3、严格落实执业医师管理制度。
4、严格执行医生值班制度，设立一值、专科二值。大内科设立住院总值。
5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后
的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通（特别是将要进行手
术或者有创检查患者）、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。并跟值班医师进行交
接班工作。
6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要，危重患者必须床边
交班。每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次，并对异常结果进行
处理和复查。
7、落实会诊制度的执行。
8、科室设立专门的病历质控检查负责医师，随机抽查病历并做好质量控制工作，及时修
改错漏地方。
9、专科的有创检查和治疗，如介入性的诊断和治疗，必须由专科主治或以上职称的医师
把关，严格掌握该类治疗的适应症。
10、针对交叉查房的各项回馈信息，检查组提出的意见，发现的问题，及时做好整改，
避免犯同样的错误。
11、每月由科主任牵头，进行专科的业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。
12、积极开展科研课题的立项，认真开展科研项目，及时做好结题工作并申报科研成果，
提高专科学科诊疗技术的水平。
13、设立大内科交叉检查制度，对大内科辖下的各专业科进行不定期、不提前通知的质
量交叉检查，发现问题，限期整改或大科组织各专业科帮助落实整改。
14、设立大内科疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高大内
科的整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业 务能力和水平。
二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解
1、沟通是非常重要的环节。
（1）做好入院时的沟通：让患者及其家属了解患者目前的病情，危重患者要专科医师详
细交代病情，必要时签署病（危）重通知书。要让患者和家属了解主管医师和主管护士的名
字，并知道病情沟通的时间。
（2）住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案；特别是诊断和治疗出现重大更
变化时，更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医
师，让患者家属跟值班医师了解病情。
（3）出院前的沟通：疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，
病情可能出现变化时的处理方法，需要复查的检查项目等。
（4）门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的间等。
（5）医护之间的沟通：落实医疗行为的及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的
变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。
2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必须由专科主治或以上人
员与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发
症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。
3、对于有创性或介入性操作和治疗，必须做好术前的准备。
4、进行有创性或介入性操作和治疗后，必须设立严格的操作规程，做好交接班工作。
5、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操
作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职
陪护人员，并做好交接班工作。
6、与b超室共同制定b超介导的各种介入穿刺：如肾穿刺、经皮肺穿刺等的安全操作流
程，设立急救车及各种急救抢救流程和规范。
7、合理调配科室加床，在提高医疗质量和保证医疗安全的前提下，对科室的可持续发展
必须有明确的目标和方向。 平凉惠君肛肠医院关于医疗质量 医疗安全的自查自纠报告
平凉市卫生局： 2010年12月市卫生局召开全市医政工作会议后，我院所有医护人员认真学习了莫局长
关于加强医疗质量、医疗安全、督促岗位责任制、加强医德医风建设的讲话精神。为加强我
院的医疗质量、规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，结合我院实际情况，应
市卫生局要求，对我院的医疗质量、医疗安全工作开展自查自纠。虽然我院未发生医疗安全
责任事故，但在自查自纠中也发现了一些医疗质量、医疗安全问题。现将我院有关医疗质量、
医疗安全自查自纠工作汇报如下 ：
一、开展的关于医疗质量、医疗安全方面的工作 医疗质量及医疗安全关系到人民群众的健康利益和生命安全，关系到社会对医疗卫生服
务的满意程度。为全面加强我院医疗质量及医疗安全，我们要求广大医务人员充分认识加强
医疗质量及医疗安全工作的重要性和紧迫性，切实维护广大人民群众健康权益，坚持以人为
本和“以病人为中心”的服务理念，转变“重专业、轻基础、重技术、轻服务”的陈旧观念，
夯实医疗质量工作，丰富服务内涵，为患者提供安全、有效、方便、满意的服务，增进医患
和谐。具体做法如下：
1 、依法执业 、持证上岗 我院医护人员坚持严格依法执业，持证上岗，及时办理医师及护士的执业注册工作，清
退不符合注册登记的4名工作人员。所有医疗活动严格遵循诊疗范围。
2、认真学习医疗卫生法律、法规 我院长期组织医护人员认真学习贯彻执行《执业医师法》、《护士条例》等各项法律法规
及部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，提高自身法律意识，规范医疗
执业行为。每周组织3次业务知识学习，以提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，同时
还加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增 强自身的沟通技巧，提高服务水平。
3、加强组织领导管理、落实核心制度 医疗安全工作是医院管理工作的重要组成部分，更是医院管理者不可忽视的重要工作，
医疗安全管理工作的好坏直接决定医患纠纷发生率的高低，医患纠纷的增加严重影响和干扰
了医院的正常工作秩序，已成为医院管理工作中一个始终难以解决的问题。 我院成立了以刘惠君院长为组长，各科室重点负责人为组员的医疗质量、医疗安全领导
小组，医疗安全工作立足于“以患者为中心”的服务宗旨，以医院发展为目标，对医疗安全
管理工作涉及到的网络机制、制度制定、奖惩机制、监督机制、人员综合素质、宣传教育机
制等多方面的问题，进行系统规范的管理。要求各职能科室每月不定期下到临床科室进行督
查，尤其是重点科室（如肛肠科、手术室等）；重点环节（病人住院期间的关键时期、术前、
术中、术后质控的关键环节）、重点人员（新上岗人员、实习、进修人员），加强科室及医护
合作，严防医疗安全差错事故。具体做到：
1）强化“三基三严”培训，此项措施是提高医务人员业务素质的基本途径，也是提高医
疗质量的重要保证。
2）规范手术期管理，完善术前谈话制度，合理使用抗生素，杜绝大处方。
3）成立三级医疗质控小组，规范三级医生的报告制度，加强低年资医师“三基三严”培
训。
4）认真做好术前术后访视，严格执行术前术后清点制度，杜绝医疗差错事故。
5）医院药品供应和使用的管理，药库严格执行药品进出、采购计划自动生 成、效期管理等程序，确保用药质量。
6）药房严格按照《处方管理办法》要求进行审方司药，强调药师审方，确保患者安全用
药。
7）开设药物咨询窗口，安排资深药师为患者提供药物咨询服务。
8）加强与临床科室的协作和沟通，及时解决临床用药的难题。
9）建立了临床药师制度，逐步开展临床药学工作，开展了药物不良反应监测工作，组织
人员每月对收集的药物不良反应案例进行讨论、分析，及时上报。
10）定期开展处方点评、抗菌药物使用情况分析，对不合理用药、不规范用药进行通报，
监督促进临床安全合理用药，提高处方书写质量。
11）加强特殊药品管理，严格执行特殊药品管理程序，进行定期检查，确保特殊药品的
安全、使用和管理。
12）根据医院的功能任务，建立了完善的护理管理组织体系。护理管理部门实行目标管
理责任制，职责明确。严格按照《护士条例》规定，实施护理管理并组织全院护理人员以讲
课、培训、考核、竞赛等多种形式学习《护士条例》，培训率100%。 针对临床实际工作，制定了护士岗位职责、技术能力要求和工作标准。实行三级质控管
理体系，制定了护理质量考核标准，护理部每月组织各级质控员，按照标准对各病区进行基
础护理、专科护理、病历书写等质量进行检查、评分，将检查结果反馈给各病区进行整改。 护理部每月不定期对重点科室进行检查、督导、改进。认真落实抢救设备及仪器维修、
保养及交接班制度，使其处于完好备用状态，达到随手可及，随时可用。篇二：关于妥善处
理医疗纠纷维护正常医疗秩序自查报告 关于妥善处理医疗纠纷维护正常医疗秩序 自查报告
根据《临沧市卫生局转发云南省卫计委关于正确妥善处理医疗纠纷维护正常医疗程序的
紧急通知》内容要求；进一步加强安全防范系统建设，认真落实“五项建设”（即：组织制度、
人防、物防、技防系统和医患纠纷调处机制）体制构建“平安医院”，及时排查和消除医院内
部各种不安全因素，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查并召开职工会议及时整改，
现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：
一、加强组织领导、健全机制。
（一）健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。
医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度
的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗
安全管理的持续改进。
（二）加强医疗质量和医疗安全教育，提高医务人员的安全意识。 我们通过安全会议的形式，持续对全员进行质量安全教育，加强了法律、法规及规章制
度的培训和考核。安全检查结束后召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，
找出核心问题和整改措施，确保安全生产，有效促进了医疗质量的提高。
（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了
医疗纠纷防范和处理机制。
（四）护理管理方面
（1）护理管理组织
能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了
《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
（2）护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行
完成。
（3）临床护理管理
树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处，各科室高度重视健康教育工作，
制定了健康教育内容。
（五）、医院感染管理
（1）建立健全了医院感染管理组织 根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医
院感染管理办公室主任，
（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实 我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任
到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现
的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意
识
（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院
感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗
用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。
各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，
禁止重复使用和回流市场。
二、存在问题：
（一）某些医疗管理制度落实力度不够。 个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时
不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险
评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不
合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水
帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
（四）医院内为安置视频监控。
三、整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。普遍存在重视专业
知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏或质量意识不强，这样就不能自觉地、
主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。提高医疗质量，不
但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适
应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被
动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意
识是提高医疗质量的基础工作之一。
（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强质量查房和病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但
是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济
处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不
能流于形式。科室负责人要重视三基训练提高医务人员讲三基学习和掌握，这提高医务人员
的技术水平。
3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保
证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。严格执行各项医院感染管理制度，进一步加大医院感染
知识的培训和宣传力度，提高医务人员对医院感染控制的意识，自觉遵守无菌操作技术，做
好个人控制环节。杜 绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。 根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法
及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。
（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。树
立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，
受人尊敬的医务人员。
2、总务处要制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度，决不允许在
诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。
（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。
（五）安置视频监控。若发生医疗纠纷为公安机关提高重要材料。 永德县勐板乡卫生院 二〇一四年十月九日篇
三：门诊医疗安全自查报告
门诊医疗安全自查报告 为加强医疗质量管理，保障医疗安全，我们在门诊范围内进行了医疗安全自查。自查内
容包括医疗质量、服务质量、应急管理三部分。检查工作按三个步骤进行，即:教育阶段、自
查阶段、整改阶段。通过医疗安全自查工作，强化了医疗文件的书写规范和医疗护理技术操
作，增强了医护人员的法律意识、责任意识、职业风险意识，消除了门诊医疗安全隐患。 医
疗安全和质量是医院生存和发展的生命线。自《医疗事故处理条例》实施以来，医疗事故处
理呈现出“纠纷多、类型广、处理难”的特点。不重视医疗文件书写，违背诊疗常规、操作
规范及工作制度，以及服务态度不好等原因是引发医疗事故和纠纷的主要问题。误诊、急救
等医疗事故在医疗纠纷中占有较大比例。为了加强医疗质量管理，保障门诊医疗安全，2013
年4月27日至5月1日，我们在门诊范围内进行医疗安全自查。医疗安全自查的内容包括医
疗质量、服务质量、应急管理三部分。通过强化医疗安全意识，减少医疗纠纷，杜绝医疗事
故，把一切不安全隐患消灭在萌芽状态。 医疗安全检查的步骤
1 教育阶段 门诊部组织召开门诊医务人员会议，重申医疗安全的重要性，选择1-2件医
疗安全案例会上宣读，提高医务人员的安全防范意识，消除医疗安全隐患，减少医疗差错，
杜绝医疗事故。将医疗安全检查步骤告知职工，做到人人知晓。 2 自查阶段 此次医疗安全自查加强了“自查”这一环节，目的是为了发 挥科室主观能动性，使科室负责人和每一位医技人员善于发现问题，主动解决问题。 自查中发现的主要问题是: 一是门诊医生严重不足，内科、外科、五官科、牙科都只
有一个医生，成为单打独斗局面，一但某个医生生病或者有事，该科室就得关门。发热门诊
最为突出，有科室无人员。专家门诊名存实亡，没有专家到门诊上班，名不符实，没有发挥
出专家作用。二是门诊病历书写不规范或缺失，部分门诊制度不齐全、不完整。三是没有危
重病人记录、会诊记录本。以上几点不但影响病人就诊，而且最容易产生医疗纠纷和事故。
因此必须增加医生数量和加强医疗质量，强化专家门诊的管理。加强门诊病历的书写，完善
各种记录。
3 整改阶段 此次自查写出书面督导材料，要求各科对自查中发现的不足和隐患限期进行
整改。门诊是反映医院质量管理、技术水平、服务水平的窗口。开展医疗安全自查，目标在
于牢固树立“以人为本、质量第一”的思想，增强医务人员的法律意识、责任意识、职业风
险意识和质量服务意识。
此次医疗安全自查改变了传统的检查模式，强化了自查过程和整改过程，变被动为主动，
发挥医务人员的主观能动性。科室积极行动起来，进行自查、整改，医技人员对医疗安全的
细则更加了解，印象更加深刻。 康定县人民医院门诊部 2013年5月2日篇四：xx卫生院矛盾纠纷排查化解工作自检自查报告 xxx卫生院矛盾纠纷排查化解 工作自检自查报告 按照x县维护社会稳定领导小组《关于进一步落实矛盾纠纷排查化解工作责任的通知》
xx发电〔2012〕1号文件要求，为了确保我院矛盾纠纷排查工作取得成效，切实减少和预防
信访突出问题及群体性事件的发生，促进信访举报形势进一步好转，我院于6月份全面对本
院辖区内排查化解矛盾纠纷工作的开展情况进行了自检自查，由于领导重视，措施得力，今
年上半年我院辖区内信访及社会治安形势良好，未出现越级上访事件及医疗纠纷，也未出现
一起涉法涉诉及群体性事件。现就自查情况汇报如下：
一、制定了矛盾纠纷排查化解工作方案。 建立了工作制度，完善了工作措施和工作机制。
二、成立矛盾纠纷排查化解领导小组。
我院召开了全员职工及辖区内村医生工作会议，传达了上级会议精神，布置了当前主要
工作，建立xx卫生院矛盾纠纷排查化解领导小组，我院党支部书记、院长xx任组长，村医
部分工负责，下到村组农户，进行调查摸底，对我院辖区内存在的主要矛盾进行分析原因，
能解决的马上解决，不能解决的经集体研究决策，再向广大群众说明其原因，尽量把矛盾纠
纷化解在基层，化解在萌芽状态。
三、矛盾纠纷排查工作的主要做法
1、领导高度重视，将矛盾纠纷排查工作及群众的切身利益事项 放在首位，建立系统的排查化解网络，及时发现问题，及时处置。
2、改变工作方式方法，变上访为下访。我院组织人员下到村、组，到第一线，大力宣传
上级政策和法律法规，走访一些上访户，主动寻找医疗卫生问题的焦点，将问题解决在基层。
3、做好院务公开工作。凡涉及农民切身利益事项。如：新农合报销情况、国家基本药物
制度落实情况、医改政策及实施情况、财务管理等，一律实行对外公开，接受群众的监督，
做到公平、公开。
4、抓紧做好廉洁自律工作。严格财务管理各项制度，健全各种手续，不在外大吃大喝、
不在外用公款娱乐消费、干部不得参赌与搞迷信宗派、亲属在经商等方面不得侵占集体利益。
四、我院辖区上半年内矛盾纠纷调处情况 今年上半年我院辖区内信访及社会治安形势良好，未出现越级上访事件、医疗纠纷、医
闹情况，也未出现一起涉法涉诉及群体性事件。 xxxx卫生院
20012年6月24日篇五：医疗质量自查报告 医疗质量自查报告
xxxx年发生一系列医疗事故,医疗质量, 安全的警钟再次响起。11月在xx县和xx县，
接连发生两起左右不分的医疗事故，前一起是“右腿骨折，左腿手术”，后一起则是“左侧疝
气，右侧手术”，两名患者的主刀医生均因责任心欠缺被处理, xxx医院发生了“xxx事件”，
在孩子病况恶化的时候，相关医生被发现在玩网络游戏。事后认定，相关医务人员在这起事
件中存在严重失职行为。 11月初，央视报道了xx医学教授xxx为在北大第一医院死亡的病
例，指出医疗过程中，院内存在数位见习医生独立工作的违规情况。 以上事件再一次敲响了医疗事故猛于虎的警钟，前事不忘，后事之师，这些事件值得我
们借鉴和深思。 我们是医务工作者，是白衣天使，以后工作中要拥有一颗爱岗敬业的心，要
有始终如一的踏踏实实的工作。在从现在做起，从自身做起。也认识到要重视医疗质量, 我
作为住院医师结合自己情况现总结如:
（1） 要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2） 急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3） 按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程
记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4） 病历书写完整、规范，不得缺项。自己要加强对病历书写的学习.改正不足.字写
的不好,要练字.
（5） 24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的
专科检查。
（6） 按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7) 对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8） 按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特
殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9） 对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10） 诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医
院感染病例，及时填表报告。
（11） 病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
(12) 严格按诊疗常规操作,不违背卫生法规。以后要加强对卫生法的学习。
(13) 加强医患沟通.为和谐的医患关系做出自己的贡献. 回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生
的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的
发生。其实，要医疗安全并不难，关键在于有没有责任心。只要每个人多留点心，只要对工
作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感
和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故的发生.。
